Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________

Jabatan : ________________

Dalam hal ini menjalani jabatannya tersebut diatas mewakili Direksi dan oleh alasannya itu sah bertindak untuk dan atas nama PT_____________________________, yang berkedudukan di: ______________________________________________________________________________untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

PEMBERI KUASA dengan ini terlebih dulu pertanda hal-hal selaku berikut:

a. Bahwa PEMBERI KUASA yaitu pemilik sah Deposito Berjangka atas nama PEMBERI KUASA dengan Nomor Rekening Deposito: __________, No Instrumen Deposito: __________, senilai._____________,- (__________________) yang diterbitkan oleh Bank: _________ cabang: ____________;

b. Bahwa sehubungan untuk bantuan layanan jasa Kliring dan Penjaminan Penyelesaian Transaksi Bursa dan penentuan trading limit oleh PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia (PT KPEI), PEMBERI KUASA menjaminkan deposito berjangka tersebut di atas sebagai agunan kepada PT KPEI;

c. Bahwa PEMBERI KUASA dengan ini menyatakan berhak dan berwenang untuk menjaminkan deposito berjangka tersebut serta tunduk dan patuh pada peraturan dan ketentuan PT KPEI;

d. Bahwa PT KPEI dengan ini mendapatkan agunan tersebut sebagaimana di atas.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka PEMBERI KUASA dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi terhadap:

Nama : PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia

Alamat : Gedung Bursa Efek Indonesia, Menara I Lt 5

Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Jakarta 12190

Dalam hal ini diwakili oleh Direksi, oleh karena itu sah bertindak untuk dan atas nama PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia, yang untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

—————————————————–KHUSUS—————————————————-

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mewakilinya untuk melaksanakan hal-hal dan ketentuan sebagai berikut:

1. Melakukan pencairan, pemblokiran, memperpanjang, meminta dan menerima pencairan deposito berjangka atas nama PEMBERI KUASA sebagaimana tersebut di atas, pada dikala jatuh tempo dan atau setiap waktu, dengan beban ongkos dan penalti pencairan sepenuhnya menjadi tanggungan PEMBERI KUASA.

2. Membayarkan dana hasil pencairan tersebut terhadap PT Kliring Penjaminan Efek Indonesia untuk memenuhi kewajiban PEMBERI KUASA yang timbul dari Transaksi Bursa yang dilaksanakan oleh PEMBERI KUASA.

3. Dalam hal terdapat sejumlah sisa atas dana yang dicairkan guna pemenuhan kewajiban tersebut, maka PENERIMA KUASA wajib mengembalikan kepada PEMBERI KUASA sisa dana dimaksud tanpa kewajiban bagi PENERIMA KUASA untuk membayar bunga atau ganti rugi berbentukapapun juga atas sisa dana tersebut.

4. Menandatangani surat-surat, tanda terima dan melakukan langkah-langkah aturan lain yang berkaitan dengan penerimaan, pencairan dan penggunaan dana dimaksud.

PEMBERI KUASA dengan ini menyatakan bahwa pencairan deposito berjangka tersebut diatas oleh PEMBERI KUASA cuma mampu dikerjakan sepanjang Surat Kuasa Pencairan ini telah dicabut oleh PEMBERI KUASA dan pencabutannya telah diterima dan disetujui oleh PENERIMA KUASA.

Demikianlah Surat Kuasa Pencairan ini dibentuk dengan bantu-membantu dan untuk digunakan sesuai kepentingannya.

PENERIMA KUASA

PT KLIRING PENJAMINAN EFEK INDONESIA

( )

Jakarta, ____________

PEMBERI KUASA

PT_________________________________

meterai Rp. 6000

( nama )

jabatan

Mengetahui

Nama :

Jabatan :

Bank : ;Cabang:

Teladan Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pelatih Olahraga