BAB III
TATA LAKSANA
PELAYANAN KEP BERAT/GIZI BURUK
DI PUSKESMAS
A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK
Pelayanan rutin yang dijalankan di puskesmas berbentuk10 langkah penting ialah:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah jerawat
6. Mulai derma kuliner
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan pertolongan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut sehabis sembuh.
Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang cocok untuk setiap fase.
Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
Bagan dan jadwal pengobatan selaku berikut:
|
No
|
FASE
|
STABILISASI
|
TRANSISI
|
REHABILITASI
|
|
|
Hari ke 1-2
|
Hari ke 2-7
|
Minggu ke-2
|
Minggu ke 3-7
|
||
 1 |
Hipoglikemia
|
||||
 2 |
Hipotermia
|
||||
 3 |
Dehidrasi
|
||||
  4 |
Elektrolit
|
||||
 5 |
Infeksi
|
||||
  6 |
MulaiPemberian
makanan
|
||||
  7 |
Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian Makanan)
|
||||
   8 |
Mikronutrien
|
Tanpa Fe dengan Fe
|
|||
 9 |
Stimulasi
|
||||
 10 |
Tindak lanjut
|
||||
B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK
1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia ialah salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak tampaklemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat mendapatkan kuliner usahakan menawarkan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (namun masih mampu minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan secepatnya rujuk ke RSU kabupaten.
2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu badan yang rendah dibawah 360 C. Pada kondisi ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan yakni ibu atau orang akil balig cukup akal lain mendekap anak di dadanya kemudian ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga biar anak tetap mampu bernafas.
Cara lain yaitu dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan menaruh lampu didekatnya. Lampu tersebut dilarang terlalu bersahabat terlebih sampai menyentuh anak. Selama abad penghangatan ini dikerjakan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dikemas dengan selimut atau pakaian rangkap semoga anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.
Tidak dibenarkan
penghangatan anak dengan memakai
botol berisi air panas
3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan kehilangan cairan tubuh ialah :
· Ada riwayat diare sebelumnya
· Anak sangat kehausan
· Mata cekung
· Nadi lemah
· Tangan dan kaki teraba cuek
· Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup usang.
Tindakan yang dapat dijalankan ialah :
· Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih mampu minum, kerjakan langkah-langkah rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
· Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat memakai oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak mampu minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.
|
Daftar Isi
4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
· Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
· Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini menyebabkan terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 ahad.
|
Berikan :
– Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
– Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau jika balita KEP mampu makan berikan materi masakan yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk masakan lumat/lunak
Contoh bahan makanan sumber mineral
Sumber Zink : daging sapi, hati, masakan maritim, kacang tanah,
telur ayam
Sumber Cuprum : daging, hati.
Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.
Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,
bayam, daging tanpa lemak.
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan jerawat
Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang lazimnya menawarkan adanya nanah mirip demam kerap kali tidak terlihat , oleh karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara berkala diberikan antibiotik spektrum luas dengan takaran sebagai berikut :
|
UMUR
ATAU
BERAT BADAN
|
KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Ø Beri 2 kali sehari selama 5 hari
|
AMOKSISILIN
Ø Beri 3 kali sehari untuk 5 hari
|
||
|
Tablet dewasa
80 mg trimeto
prim + 400 mg sulfametok
sazol
|
Tablet Anak
20 mg trimeto
prim + 100 mg sulfametok
sazol
|
Sirup/5ml
40 mg trimeto
prim + 200 mg sulfametok
sazol
|
Sirup
125 mg
per 5 ml
|
|
|
2 hingga 4 bulan
(4 – < 6 kg)
|
¼
|
1
|
2,5 ml
|
2,5 ml
|
|
4 sampai 12 bulan
(6 – < 10 Kg)
|
½
|
2
|
5 ml
|
5 ml
|
|
12 bln s/d 5 thn
(10 – < 19 Kg)
|
1
|
3
|
7,5 ml
|
10 ml
|
Vaksinasi Campak jika anak belum diimunisasi dan umur telah meraih 9 bulan
Catatan :
- Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk lazimnya juga menderita penyakit abses, maka kerjakan pengobatan untuk menghalangi agar bengkak tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.
- Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada derma masakan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke tempat tinggal sakit
|
6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi jelek
Pemberian diet KEP berat/Gizi jelek dibagi dalam 3 fase, yakni :
Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi
Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, alasannya kondisi faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan mesti dimulai segera sesudah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.
Formula khusus mirip Formula WHO 75/penyesuaian/Modisco ½ yang disarankan dan acara tunjangan masakan harus disusun sedemikian rupa agar mampu mencapai prinsip tersebut diatas dengan kriteria diet sebagai berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (bila ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI lanjutkan , disarankan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan agenda derma kuliner harus disusun sesuai dengan keperluan anak
Keterangan :
· Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan perlindungan formula mampu lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
· Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( diharapkan ketrampilan petugas )
· Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
· Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pertolongan formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
· Lanjutkan perlindungan makan sampai hari ke 7 (selesai minggu 1)
Pantau dan catat :
- Jumlah yang diberikan dan sisanya
- Banyaknya muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- Berat badan (harian)
- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan menyusut kemudian berat badan naik
7. Perhatikan periode tumbuh kejar balita (catch- up growth)
Pada fase ini meliputi 2 fase adalah fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (ahad ke 2)
· Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menyingkir dari risiko gagal jantung, yang mampu terjadi kalau anak memakan kuliner dalam jumlah banyak secara secara tiba-tiba.
· Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/kuliner keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang serupa.
· Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai cuma sedikit formula tersisa, lazimnya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pinjaman (200 ml/kgbb/hari).
Pemantauan pada fase transisi:
1. frekwensi nafas
2. frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, minimalisir volume pertolongan formula. Setelah wajar kembali, ulangi memaksimalkan volume mirip di atas.
3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
– Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
– Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
– Protein 4-6 gram/kg bb/hari
– Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, sebab energi dan protein ASI tidak akan memadai untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
– Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering
– Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
– Protein 4-6 g/kgbb/hari
– Bila anak masih menerima ASI, teruskan ASI, ditambah dengan kuliner Formula ( lampiran 2 ) alasannya adalah energi dan protein ASI tidak akan memadai untuk berkembang-kejar.
– Secara perlahan diperkenalkan kuliner keluarga
Pemantauan fase rehabilitasi
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :
– Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
– Setiap ahad peningkatan bb dijumlah.
· Baik jika peningkatan bb ³ 50 g/Kg bb/ahad.
· Kurang jikalau kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.
|
TAHAPAN PEMBERIAN DIET
|
|
|
FASE STABILISASI :
|
FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
|
|
FASE TRANSISI :
|
FORMULA WHO 75 Ô FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI
|
|
FASE REHABILITASI :
|
FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)
¯
MAKANAN KELUARGA
|
8. Lakukan penanggulangan kelemahan zat gizi mikro
Semua pasien KEP berat/Gizi jelek, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia umumterjadi, jangan tergesa-gesa menunjukkan preparat besi (Fe). Tunggu hingga anak mau makan dan berat badannya mulai naik (umumnya pada minggu ke 2). Pemberian besi pada kala stabilisasi mampu memperburuk kondisi infeksinya.
Berikan setiap hari :
· Tambahan multivitamin lain
· Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis selaku berikut :
Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi
|
UMUR
DAN
BERAT BADAN
|
TABLET BESI/FOLAT
Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat
Ø Berikan 3 kali sehari
|
SIRUP BESI
Sulfas ferosus 150 ml
Ø Berikan 3 kali sehari
|
|
6 hingga 12 bulan
(7 – < 10 Kg)
|
¼ tablet
|
2,5 ml (1/2 sendok teh)
|
|
12 bulan hingga 5 tahun
|
½ tablet
|
5 ml (1 sendok teh)
|
· Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut :
|
UMUR ATAU BERAT BADAN
|
PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)
(DOSIS TUNGGAL)
|
|
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)
|
½ tablet
|
|
9 bulan hingga 1 tahun (8-<10 Kg)
|
¾ tablet
|
|
1 tahun hingga 3 tahun (10-<14 Kg)
|
1 tablet
|
|
3 Tahun hingga 5 tahun (14-<19 Kg)
|
1 ½ tablet
|
· Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis
|
Umur
|
Kapsul Vitamin A
|
Kapsul Vitamin A
|
|
200.000 IU
|
100.000 IU
|
|
|
6 bln hingga 12 bln
|
–
|
1 kapsul
|
|
12 bln sampai 5 Thn
|
1 kapsul
|
–
|
Dosis embel-embel disesuaikan dengan baku pedoman santunan kapsul Vitamin A
9. Berikan stimulasi sensorik dan pinjaman emosional
Pada KEP berat/gizi jelek terjadi keterlambatan pertumbuhan mental dan sikap, karenanya berikan :
– Kasih sayang
– Ciptakan lingkungan yang menggembirakan
– Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
– Rencanakan aktifitas fisik secepatnya sehabis sembuh
– Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat tubuh anak sudah berada di garis warna kuning anak mampu dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola bantuan makan yang bagus dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti santunan kuliner mirip pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.
Nasehatkan terhadap orang tua untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara terorganisir di Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bab pelayanan PPG) untuk mendapatkan PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pertolongan kuliner (lihat lampiran 5) dan berat tubuh anak senantiasa ditimbang setiap bulan secara terstruktur di posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- penerapan terapi bermain dengan golongan bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
- Anjurkan tunjangan kapsul vitamin A takaran tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.