BAB III
TATA LAKSANA
PELAYANAN KEP BERAT/GIZI BURUK
DI PUSKESMAS
A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK
Pelayanan berkala yang dijalankan di puskesmas berupa 10 langkah penting ialah:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah kekurangan cairan tubuh
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah abses
6. Mulai sumbangan masakan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan persiapkan tindak lanjut sesudah sembuh.
Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yakni fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan mesti trampil memilih langkah mana yang tepat untuk setiap fase.
Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
Bagan dan acara pengobatan selaku berikut:
|
No
|
FASE
|
STABILISASI
|
TRANSISI
|
REHABILITASI
|
|
|
Hari ke 1-2
|
Hari ke 2-7
|
Minggu ke-2
|
Minggu ke 3-7
|
||
 1 |
Hipoglikemia
|
||||
 2 |
Hipotermia
|
||||
 3 |
Dehidrasi
|
||||
  4 |
Elektrolit
|
||||
 5 |
Infeksi
|
||||
  6 |
MulaiPemberian
kuliner
|
||||
  7 |
Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian Makanan)
|
||||
   8 |
Mikronutrien
|
Tanpa Fe dengan Fe
|
|||
 9 |
Stimulasi
|
||||
 10 |
Tindak lanjut
|
||||
B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI BURUK
1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia ialah salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/Gizi jelek. Pada hipoglikemia, anak tampaklemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat mendapatkan masakan usahakan memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak mampu makan (namun masih mampu minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.
2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu badan rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak mesti dihangatkan. Cara yang mampu dilakukan ialah ibu atau orang akil balig cukup akal lain mendekap anak di dadanya kemudian ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain yaitu dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan menaruh lampu didekatnya. Lampu tersebut dilarang terlalu dekat terlebih hingga menyentuh anak. Selama kala penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap supaya anak tidak jatuh kembali pada kondisi hipothermia.
Tidak dibenarkan
penghangatan anak dengan memakai
botol berisi air panas
3. Pengobatan dan Pencegahan kelemahan cairan
Tanda klinis yang sering ditemui pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan kehilangan cairan tubuh adalah :
· Ada riwayat diare sebelumnya
· Anak sungguh kehausan
· Mata cekung
· Nadi lemah
· Tangan dan kaki teraba hambar
· Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup usang.
Tindakan yang dapat dijalankan yaitu :
· Jika anak masih menyusui, lanjutkan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, kerjakan langkah-langkah rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
· Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat memakai oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.
|
Daftar Isi
4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP berat/Gizi jelek terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
· Kelebihan natrium (Na) badan, meskipun kadar Na plasma rendah.
· Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan elektrolit ini menyebabkan terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diharapkan waktu paling sedikit 2 minggu.
|
Berikan :
– Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
– Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau jikalau balita KEP mampu makan berikan materi kuliner yang banyak mengandung mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk kuliner lumat/lunak
Contoh bahan masakan sumber mineral
Sumber Zink : daging sapi, hati, masakan bahari, kacang tanah,
telur ayam
Sumber Cuprum : daging, hati.
Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.
Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,
bayam, daging tanpa lemak.
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan bengkak
Pada KEP berat/Gizi jelek, tanda yang lazimnya memberikan adanya abses mirip demam sering kali tidak terlihat , oleh sebab itu pada semua KEP berat/Gizi jelek secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis selaku berikut :
|
UMUR
ATAU
BERAT BADAN
|
KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Ø Beri 2 kali sehari selama 5 hari
|
AMOKSISILIN
Ø Beri 3 kali sehari untuk 5 hari
|
||
|
Tablet remaja
80 mg trimeto
prim + 400 mg sulfametok
sazol
|
Tablet Anak
20 mg trimeto
prim + 100 mg sulfametok
sazol
|
Sirup/5ml
40 mg trimeto
prim + 200 mg sulfametok
sazol
|
Sirup
125 mg
per 5 ml
|
|
|
2 sampai 4 bulan
(4 – < 6 kg)
|
¼
|
1
|
2,5 ml
|
2,5 ml
|
|
4 sampai 12 bulan
(6 – < 10 Kg)
|
½
|
2
|
5 ml
|
5 ml
|
|
12 bln s/d 5 thn
(10 – < 19 Kg)
|
1
|
3
|
7,5 ml
|
10 ml
|
Vaksinasi Campak kalau anak belum diimunisasi dan umur telah meraih 9 bulan
Catatan :
- Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk lazimnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk menangkal semoga nanah tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.
- Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan namun akan berkurang dengan sendirinya pada pertolongan masakan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut secepatnya rujuk ke rumah sakit
|
6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi jelek
Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, adalah :
Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi
Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, alasannya adalah keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan mesti dimulai secepatnya setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk menyanggupi metabolisma basal saja.
Formula khusus mirip Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan agenda pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa biar mampu meraih prinsip tersebut diatas dengan kriteria diet selaku berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (bila ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI lanjutkan , direkomendasikan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, kalau anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan acara derma masakan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak
Keterangan :
· Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan dukungan formula mampu lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
· Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( diperlukan ketrampilan petugas )
· Pada fase ini jangan beri masakan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
· Pada hari 3 s/d 4 frekwensi derma formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
· Lanjutkan dukungan makan sampai hari ke 7 (tamat minggu 1)
Pantau dan catat :
- Jumlah yang diberikan dan sisanya
- Banyaknya muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- Berat tubuh (harian)
- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan menyusut kemudian berat badan naik
7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)
Pada fase ini mencakup 2 fase adalah fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
· Pemberian kuliner pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung, yang mampu terjadi bila anak memakan kuliner dalam jumlah banyak secara mendadak.
· Ganti formula khusus permulaan (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/masakan keluarga mampu dipakai asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
· Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, hingga hanya sedikit formula tersisa, umumnya pada ketika tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali santunan (200 ml/kgbb/hari).
Pemantauan pada fase transisi:
1. frekwensi nafas
2. frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume derma formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
– Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
– Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
– Protein 4-6 gram/kg bb/hari
– Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1, alasannya adalah energi dan protein ASI tidak akan memadai untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
– Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering
– Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
– Protein 4-6 g/kgbb/hari
– Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan ASI, ditambah dengan kuliner Formula ( lampiran 2 ) sebab energi dan protein ASI tidak akan memadai untuk tumbuh-kejar.
– Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga
Pemantauan fase rehabilitasi
Kemajuan dinilai menurut kecepatan pertambahan tubuh :
– Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
– Setiap minggu peningkatan bb dihitung.
· Baik jika peningkatan bb ³ 50 g/Kg bb/ahad.
· Kurang jika peningkatan bb < 50 g/Kg bb/ahad, perlu re-evaluasi menyeluruh.
|
TAHAPAN PEMBERIAN DIET
|
|
|
FASE STABILISASI :
|
FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
|
|
FASE TRANSISI :
|
FORMULA WHO 75 Ô FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI
|
|
FASE REHABILITASI :
|
FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)
¯
MAKANAN KELUARGA
|
8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
Semua pasien KEP berat/Gizi jelek, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia lazimterjadi, jangan buru-buru memperlihatkan preparat besi (Fe). Tunggu hingga anak mau makan dan berat badannya mulai naik (umumnya pada ahad ke 2). Pemberian besi pada abad stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.
Berikan saban hari :
· Tambahan multivitamin lain
· Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :
Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi
|
UMUR
DAN
BERAT BADAN
|
TABLET BESI/FOLAT
Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat
Ø Berikan 3 kali sehari
|
SIRUP BESI
Sulfas ferosus 150 ml
Ø Berikan 3 kali sehari
|
|
6 hingga 12 bulan
(7 – < 10 Kg)
|
¼ tablet
|
2,5 ml (1/2 sendok teh)
|
|
12 bulan sampai 5 tahun
|
½ tablet
|
5 ml (1 sendok teh)
|
· Bila anak disangka menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut :
|
UMUR ATAU BERAT BADAN
|
PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet)
(DOSIS TUNGGAL)
|
|
4 bulan hingga 9 bulan (6-<8 Kg)
|
½ tablet
|
|
9 bulan hingga 1 tahun (8-<10 Kg)
|
¾ tablet
|
|
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)
|
1 tablet
|
|
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)
|
1 ½ tablet
|
· Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis
|
Umur
|
Kapsul Vitamin A
|
Kapsul Vitamin A
|
|
200.000 IU
|
100.000 IU
|
|
|
6 bln sampai 12 bln
|
–
|
1 kapsul
|
|
12 bln hingga 5 Thn
|
1 kapsul
|
–
|
Dosis tambahan diadaptasi dengan baku fatwa pertolongan kapsul Vitamin A
9. Berikan stimulasi sensorik dan tunjangan emosional
Pada KEP berat/gizi jelek terjadi keterlambatan kemajuan mental dan sikap, alhasil berikan :
– Kasih sayang
– Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
– Lakukan terapi bermain terencana selama 15 – 30 menit/hari
– Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
– Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola dukungan makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti derma masakan mirip pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.
Nasehatkan terhadap orang bau tanah untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bab pelayanan PPG) untuk menemukan PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pertolongan masakan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak senantiasa ditimbang setiap bulan secara terencana di posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai agenda
- Anjurkan perlindungan kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.