PENDAHULUAN
Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak cuma ialah dokumen sah namun juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diperlukan dapat bekerja sesuai dengan patokan profesional.
Pelayanan keperawatan/kebidanan ialah pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkesinambungan selama periode perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya mempertahankan dan mengembangkan mutu pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
PENGERTIAN
PENGERTIAN
Tungpalan (1983) menyampaikan bahwa “Dokumen yakni suatu catatan yang mampu dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan aturan“. Sedangkan pendokumentasian yakni pekerjaan mencatat atau merekam kejadian dan objek maupun aktifitas pinjaman jasa (pelayanan) yang dianggap berguna dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari acara yang mesti dijalankan oleh perawat dan bidan sehabis memberi asuhan terhadap pasen. Dokumentasi ialah sebuah isu lengkap mencakup status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen kepada asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai takaran yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilakukan. Disamping itu catatan juga dapat selaku wahana komunikasi dan kerjasama antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap sebuah fakta konkret untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dijalankan sesuai patokan. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan tolok ukur dengan baik ialah suatu hal
yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu menciptakan dokumentasi keperawatan/kebidanan secara baik dan benar
Daftar Isi
PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasen merupakan sebuah dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada ketika lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi persoalan, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen kepada asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berupa catatan maupun laporan akan sungguh membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam planning pengobatan.
Katagori berita yang biasanya masuk dalam status (chart) pasien yaitu :
- Data demografik
- Riwayat kesehatan dan investigasi fisik
- Formulir persetujuan
- Diagnosa
- Pengobatan
- Catatan perkembangan /kemajuan
- Catatan secara berkelanjutan (flow sheet)
- Catatan perawat
- Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat menolong dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
- Catatan laboratorium
- Laporan rontgen ( X – ray )
- Ringkasan pasen pulang
TUJUAN DOKUMENTASI
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap mampu berguna untuk:
- Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
- Mencegah isu yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dikerjakan untuk mengurangi kesalahan dan mengembangkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
- Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik mungkin.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diterima dan pinjaman terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala langkah-langkah yang dilakukan kepada pasen. Hal ini penting berhubungan dengan langkah persiapan terhadap ketidakpuasan pasen kepada pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan faktor aturan yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan kepada pelayanan yang diterima secara aturan.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan mampu membantu mempersiapkan keperluan di periode mendatang, baik SDM, fasilitas , prasarana dan teknis.
4. Sebagai Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan menolong para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan wawasan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi mampu digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini dekat kaitannya dengan yang dijalankan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian mampu diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang kondusif, efektif dan etis.
6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, dibutuhkan asuhan keperawatan/kebidanan yang bermutu dapat diraih, sebab jaminan kualitas ialah bab dari acara pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan berkala baik yang dijalankan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan yang lain. Audit jaminan kualitas menolong untuk memutuskan suatu legalisasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam meraih patokan yang telah ditetapkan.
7. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan ditemukan data yang nyata dan konsisten meliputi seluruh acara keperawatan yang dilaksanakan lewat tahapan acara proses keperawatan.
PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI
Prinsip pencatatan ditinjau dari dua sisi, adalah dari segi isi maupun teknik pencatatan.
A. ISI PENCATATAN
- Mengandung Nilai AdministratifMisalnya rangkaian pendokumentasian aktivitas pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
- Mengandung Nilai HukumMisalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan mampu dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
- Mengandung Nilai KeuanganKegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber penyusunan rencana keuangan rumah sakit.
- Mengandung Nilai RisetPencatatan mengandung data, atau informasi, atau materi yang dapat digunakan sebagai objek observasi, alasannya adalah dokumentasi ialah info yang terjadi di abad kemudian.
- Mengandung Nilai Edukasi
- Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau materi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
B. TEKNIK PENCATATAN
- Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
- Mudah dibaca, sebaiknya memakai tinta warna biru atau hitam
- Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan sanggup menerima amanah secara aktual
- Ringkas, kependekan yang biasa digunakan dan mampu diterima, mampu digunakan. Contoh : Kg untuk Kilogram
- Pencatatan mencakup keadaan kini dan waktu lampau
- Jika terjadi kesalahan pada ketika pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan terperinci. Dilanjutkan dengan isu yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak kalau ada penghapusan.
- Tulis nama jelas pada setiap hal yang sudah dijalankan dan bubuhi tanda tangan
- Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bab halaman tersebut.
C. JENIS-JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
1. Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan kemajuan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai kemajuan pasien. Catatan tradisional lazimnya memiliki enam bab, ialah : catatan khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2. Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada duduk perkara berkonsentrasi pada dilema yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu metode pencatatan dan pelaporan dengan pemfokusan pada pasien perihal segala permasalahannya. Secara menyeluruh tata cara ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan sebuah alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi duduk perkara-persoalan pasen, mempersiapkan terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji kemajuan pasen. POR ialah sebuah rancangan, maka diusulkan untuk menciptakan suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan keperluan dan keadaan lokal.
Komponen dasar POR berisikan empat bab, yaitu :
a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, investigasi fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diharapkan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berlainan dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah; problem pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar persoalan dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, duduk perkara psikologis, atau duduk perkara sosial. Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memperlihatkan laba bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana diubahsuaikan dengan tiap persoalan yang ada. Dengan demikian perawat dapat mempersiapkan sesuai keperluan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berafiliasi dengan kondisi pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini berisikan berbagai macam bentuk, antara lain
- Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara biasa , terutama pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
- Catatan secara Naratif (Notes)
- Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
- Dokter maupun perawat menciptakan kesimpulan wacana kondisi pasen selama dirawat, baik mengenai masalah dan tindak lanjut yang diperlukan
<<<<<<<<<<<berikutnya klik di bawah<<<<<<<<<<