Contoh Kuisioner Penelitian

No	Pertanyaan	Jawaban
		Benar	salah
A	Defenisi
1	Kontrasepsi mantap adalah salah satu cara kontrasepsi dengan tindakan pembedahan
B	Jenis-jenis kontap
2	Pembagian alat kontrasepsi mantap ada 2 jenis, yaitu vasektomi  dan tubektomi
3	Tubektomi ialah suatu kontrasepsi permanen dengan cara melakukan tindakan pada kedua terusan telur sehingga menghalangi konferensi sel telur dengan sel mani
4	Vasektomi yaitu operasi kecil yang di kerjakan untuk membatasi keluarnya sperma dengan cara mengikat dan memotong saluran mani.
5	Mekanisme dari tubektomi yaitu Saat operasi, laparatomi mini, laparaskopi
C	Indikasi
6	Indikasi dari tubektomi adalah –    Umur termuda 25 tahun, dengan 2 anak hidup. –    Umur 30 tahun dengan 3 anak hidup. –    Umur 35 tahun dengan 2 anak hidup
7	Indikasi dari vasektomi adalah –    harus secara sukarela dan Mendapat kesepakatan istri –    Umur kandidat tidak kurang dari 30 tahun –    Pasangan suami istri telah memiliki anak menimal 2 orang, dan anak paling kecil mesti sudh berumur di atas 2
8	Keuntungan dari tubektomi yaitu  Tekhniknya gampang, sehingga mampu di kerjakan oleh dokter umum, Perlengkapan dan peralatan bedah sederhana,Dapat dijalankan di RS kecil atau puskesmas, angka kesuksesan mencapai 100%
9	Keuntungan dari vasektomi adalah Efktif, Aman, mobiditas rendah dan hampir tidak ada mortalitas, Sederhana, Menyenangkan bagi akseptor alasannya adalah memerlukan anastesi setempat saja, Biarya rendah
D	Kontra indikasi
10	kontra indikasi tubektomi ialah ? –    Hamil atau telah di curigai –    kurang niscaya mengenai keinginanya untuk fertilitas di era depan –    Belum menunjukkan persetujun tertulis
11	Kontra indikasi vasektomi  ialah? –   Apabila ada peradangan kulit atau penyakit jamur di daerah skrotum –    Apabila menderita kelainan pembekuan darah –   Apabila menderita DM yang tidak terkontrol
E	Prosedur penerima kontap
12	Prosedur untuk menjadi peserta kontap yaitu Sukarela, bahagia, kesehatan
13	Tujuan mekanisme penerima kontap adalah Agar klien tidak merasa menyesal sesudah menjadi  aksepto KB, dan tidak ada komplikasi sewaktu pembedahan
14	Bagi calon peserta kontap mesti mengeathui prosedur tersebut Sebelum dilakukanya pembedahan dalam kontrasepsi mantap dan dimengerti oleh pasangan suami istri
15	Untuk menjadi akseptor kontrasepsi mantap, kita mampu mengunjungi Puskesmas atau Rumah Sakit.