CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan menanggulangi dilema pasen antara lain, :

Daftar Isi

1. S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective à Pernyataan atau keluhan dari pasen

O : Objective à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A : Analisys à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P : Planning à Rencana langkah-langkah yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P
30/6/01	Jam 14.00	Integritas kulit	S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka saat dipalpasi
			O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
			A : luka memberikan tanda permulaan dari penyembuhan
			P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan bila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses penilaian mulai dilakukan.

S : Subjective à Pernyataan atau unek-unek pasien

O : Objective à Data yang diobservasi

A : Analisis à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P : Planning à Apa yang dikerjakan terhadap problem

I : Implementation à Bagaimana dijalankan

E : Evaluation à Respons pasen kepada langkah-langkah keperawatan

R : Revised à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P . I . E . R
30/6/01	17.00	Luka Infeksi	S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka dikala dipalpasi
			O : Pada balutan luka terlihat ada jerawat dan berbau
			A : Terjadi infeksi pada luka
			P : Teruskan perawatan luka
			I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksi
			E : Luka masih bernanah
			R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.

Format dokumentasi D. A. R menolong perawat untuk mengontrol pemikirannya dan menunjukkan struktur yang mampu mengembangkan pemecahan persoalan yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan memudahkan konsistensi penyelesaian problem di antara tim kesehatan.

D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung duduk perkara

A : Action. Tindakan yang secepatnya harus dijalankan untuk mengatasi

dilema

R : Respons. Respons pasen terhadap langkah-langkah perawat sekaligus melihat

langkah-langkah yang sudah dikerjakan sukses/tidak

CONTOH D . A . R

TGL.	WAKTU	MASALAH	D . A . R
3/2/99	21.00 23.00	Nyeri/Pain Potensial Infeksi Peningkatan Suhu	D : Pasien menangis dikala mau b.a k. alasannya adalah merasa panas dan nyeri A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai isyarat dokter R : Pasen masih kesakitan D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed rest D : Suhu 39,5 ⁰C A : Oral antipiretik sesuai kode R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 ⁰C

Tanda tangan ———Zr. Ana.

PENUGASAN

Kasus :

Tuan A, pria, 24 tahun, belum bekerja, datang berobat ke puskesmas Grabag dikirim oleh keluarganya dengan kondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen telah terbaring di tempat tidur selama 8 hari dengan suhu tubuh naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makan hanya 3-4 sendok, rasa mual-mual (+), constipasi selama 3 hari.

Tugas :

1. Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIER dan DAR

2. Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih mudah dan efektif untuk dipraktekkan ditempat saudara melakukan pekerjaan .

KESIMPULAN

Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia sebagai sebuah profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh penduduk membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam menunjukkan pelayanan profesional. Semua ini dapat diraih apabila perawat/bidan bisa menandakan kemampuannya baik dalam bidang wawasan, perilaku, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang terang, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang sudah dilaksanakan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat memajukan kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan menganalisa pelayanan yang diberikan serta menolong institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

EVALUASI

1. Sebutkan pengertian “dokumentasi”

2. Sebutkan tujuan dokumentasi.

3. Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi

4. Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dilakukan di daerah peran anda masing-masing.

5. Sebutkan manfaat dari metode pencatatan dengan menggunakan metode SOAP dan DAR.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.

Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,

J.B. Lipppincot Company.

Dokumentasi Kebidanan