Contoh Kuisioner Penelitian

KUISIONER
PENGETAHUAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS) TENTANG ALAT KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) DI PERUMAHAN NASIONAL KALANG SIMBARA DESA KALANG SIMBARA KECAMATAN SIDIKALANG KABUPATEN DAIRI
TAHUN 2012
Diisi oleh suami dan istri        
NO. Responden                      :
1.        Berapa umur anda ketika ini ?
a.       21-25 tahun
b.      26-30 tahun
c.       31-35 tahun
d.      36-40 tahun
2.        Apa jenis kelamin anda ?
a.       Laki-laki
b.      Perempuan
3.        Apa pendidikan terahir anda?
a.       SD
b.      SLTP
c.       Sekolah Menengan Atas/SMK
d.      Diploma/Sarjana
4.        Apa pekerjaan anda dikala ini ?
a.       PNS
b.      Wiraswasta
c.       Petani
d.      Dll
5.        Berapa pendapatan anda setiap bulan ?
a.       Rp 500.000 – Rp 1.000.000
b.      Rp 1.100.000 – Rp 1.500.000
c.       Rp 1.600.000 – Rp 2.000.000
d.      >Rp 2.000.000
Berikanlah tanda ceklist (√) untuk salah satu tanggapan
No
Pertanyaan
Jawaban
Benar
salah
A
Defenisi
1
Kontrasepsi mantap adalah salah satu cara kontrasepsi dengan tindakan pembedahan
B
Jenis-jenis kontap
2
Pembagian alat kontrasepsi mantap ada 2 jenis, yaitu vasektomi  dan tubektomi
3
Tubektomi ialah suatu kontrasepsi permanen dengan cara melakukan tindakan pada kedua terusan telur sehingga menghalangi konferensi sel telur dengan sel mani
4
 Vasektomi yaitu operasi kecil yang di kerjakan untuk membatasi keluarnya sperma dengan cara mengikat dan memotong saluran mani.
5
Mekanisme dari tubektomi yaitu Saat operasi, laparatomi mini, laparaskopi
C
Indikasi
6
Indikasi dari tubektomi adalah
    Umur termuda 25 tahun, dengan 2 anak hidup.
    Umur 30 tahun dengan 3 anak hidup.
    Umur 35 tahun dengan 2 anak hidup
7
Indikasi dari vasektomi adalah
    harus secara sukarela dan Mendapat kesepakatan istri
    Umur kandidat tidak kurang dari 30 tahun
    Pasangan suami istri telah memiliki anak menimal 2 orang, dan anak paling kecil mesti sudh berumur di atas 2
8
Keuntungan dari tubektomi yaitu  Tekhniknya gampang, sehingga mampu di kerjakan oleh dokter umum, Perlengkapan dan peralatan bedah sederhana,Dapat dijalankan di RS kecil atau puskesmas, angka kesuksesan mencapai 100%
9
Keuntungan dari vasektomi adalah Efktif, Aman, mobiditas rendah dan hampir tidak ada mortalitas, Sederhana, Menyenangkan bagi akseptor alasannya adalah memerlukan anastesi setempat saja, Biarya rendah
D
Kontra indikasi
10
kontra indikasi tubektomi ialah ?
    Hamil atau telah di curigai
    kurang niscaya mengenai keinginanya untuk fertilitas di era depan
    Belum menunjukkan persetujun tertulis
11
Kontra indikasi vasektomi  ialah?
   Apabila ada peradangan kulit atau penyakit jamur di daerah skrotum
    Apabila menderita kelainan pembekuan darah
   Apabila menderita DM yang tidak terkontrol
E
Prosedur penerima kontap
12
Prosedur untuk menjadi peserta kontap yaitu Sukarela, bahagia, kesehatan
13
Tujuan mekanisme penerima kontap adalah Agar klien tidak merasa menyesal sesudah menjadi  aksepto KB, dan tidak ada komplikasi sewaktu pembedahan
14
Bagi calon peserta kontap mesti mengeathui prosedur tersebut Sebelum dilakukanya pembedahan dalam kontrasepsi mantap dan dimengerti oleh pasangan suami istri
15
Untuk menjadi akseptor kontrasepsi mantap, kita mampu mengunjungi Puskesmas atau Rumah Sakit.