BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal masuk rumah sakit :10-12-2011
Tanggal pengkajian :13-12-2011
Ruangan rumah sakit :Nusa Indah
Diagnose medis :Post Op Seksio Sesarea
Sumber :Wawancara allo dan auto anamnesa, investigasi
fisik, observasi, dan RM.
I. BIODATA
A. Identitas klien
Nama lengkap : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Status : Nikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : MTs
Alamat : Cenggini
No. RM : 182345
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Alamat : Cenggini
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien: Suami
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri.
P :saat bergerak.
Q: nyeri mirip ditusuk-tusuk
R: nyeri pada bekas operasi di tempat perut
S: skala nyeri 4
T:30 menit sekali
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Klien mengatakan ini yakni kehamilan yang pertama dan sangat dibutuhkan oleh keluarga klien.Pada dikala trimester pertamaklien mengatakan sering mual muntah, trimester kedua klien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan trimester ketiga klien mengatakan sering BAK dan terasa pegal-pegal.
IV. RIWAYAT KB
Klien menyampaikan belum pernah mengikuti KB, klien ingin mengikuti KB sesudah memiliki 3 orang anak.
V. SIKLUS MENARCHE
Klien menyampaikan mulai haid umur 12 tahun dengan siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah yang relatif banyak selama 6-7 hari. HPHT 6 Maret 2011, HPL 13 Desember 2011.
VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien menyampaikan belum pernahmengalami persalinanseksio sesareamirip kini, sebab ini merupakan kehamilan yang pertama dan persalinan yang pertama, klien pernah mempunyai penyakit sesak nafas yakni asma tapi telah tidak pernah kambuh lagi.
VII. RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yangmengalami persalinan dengan Seksio Sesarea dan semua keluarga persalinannya wajar .Didalam keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Militus atau yang lainya.
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan sungguh bahagia dengan lahirnya anak pertama walaupun persalinan lewat operasi sesar. Klien menyampaikan tidak tahu cara merawat luka bekas operasi, klien sering mengajukan pertanyaan pada perawat. Klien nampak galau.
IX. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Sebelum sakit :keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan kuliner mirip sayur, tongseng dan tentunya nasi selaku karbohidratnya. Klien minum air putih kurang lebih 6-9 (1200-1800) gelas dalam sehari air putih.Nilai normalnya (1800-2000cc).
Selama sakit :klien mengatakan nafsu makannya tidak berubah klien makan 3 kali sehari dari porsi yang ditawarkan rumah sakit. Klien juga minum air putih kurang lebih 6-8 (1000-1600cc) gelas dalam sehari.Nilai normalnya (1800-2000cc).Klien menyampaikan suka ngemil kuliner yang ringan.
B.Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga menyampaikan klien BAB sebanyak 1 sampai 2 kali sehari dipagi hari dengan konsistensi lembek, kuning, bacin khas. Klien BAK sebanyak 6-7 kali sehari dengan konsistensi kuning, bacin khas amoniak.
Selama sakit :klien mengatakan BAB 1 kali selama di Rumah Sakit dan BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning dan bacin khas amoniak.
C.Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :klien mengatakan sebelum sakit klien tidur cukup dari jam 21.00-04.30 WIB. Tidur siang dari jam 13.00-14.30 WIB.
Selama sakit : klien mengatakan tidur malam tidak tahu tepatnya jam berapa alasannya diruangan tidak ada jam kira-kira jam 22.00-05.00 WIB dan tidur siang kira-kira jam 13.00-15.00 WIB.
D. Kebersihan diri
Sebelum sakit : klien menyampaikan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali memakai shampoo.
Selama sakit : klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari di tempat tidur. Klien gosok gigi 2 kali sehari dan selama di rumah sakit klien keramas 1 kali.
X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan biasa
1. Keadaan biasa : Baik
2. Kesadaran : Composmetis dengan GCS= 15, E=4, M=5, V=6.
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 88 x/m
Suhu tubuh : 37,6˚C
Pernapasan : 24 x/m
4. Berat tubuh : 40 Kg
5. Tinggi tubuh : 150 Cm
B. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : Mesochepal
a. Wajah dan kulit kepala
Bentuk paras oval, simetris, lisan klien menyeringai dan mengeluh kesakitan, rambut hitam, lurus, higienis, dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, palpebrae tidak oedema, konjungtiva anemis, sclera an ikterik, tidak ada secret, gerakan bola mata wajar , tidak ada penonjolan pada bola mata dan penglihatan wajar , tidak menggunakan alat bantu pandangan.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, septum bersih, tidak ada radang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan fungsi penghidu masih baik.
d. Telinga
Canalis higienis, tidak ada serumen, indera pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun pendengaran, tidak memakai alat bantu indera pendengaran.
e. Mulut
Mukosa kering, gigi masih lengkap, bersih, tidak ada luka, gusi merah, tidak busuk mulut, ekspresi dapat membuka dengan wajar , terdapat caries, bibir tidak sianosis.
2. Leher
Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid, bentuk dan gerakan normal, tidak ada bendungan JVP (Jugularis Vena Pressure) dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
3. Thorax dan paru
Bentuk dada wajar , simetris kanan dan kiri, pernafasan vesikuler, frekuensi 24 kali permenit tidak ada nyeri tekan pada paru, pergerakan dada normal, payudara simetris dan membengkak, putting menonjol.
4. Jantung
Jantung klien normal, ictus kordis terlihat, BJ I lup, BJ II dup.
5. Abdomen
Terdapat luka jahit bekas sayatan operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm pada perut bagian bawah ( hypogastrum), ada nyeri tekan, TFU 2 jari dibawah pusar dan kondisi luka kemerahan.
6. Ginjal
Ginjal klien normal,tidak ada ganjalan
7. Genitalia
Vulva merah kehitaman, tidak ada rambut pada pubis, Lochea berwarna rubra kurang lebih ada 35 cc, tidak ada luka episiotomi dan tidak terdapat hemoroid pada anus dan tidak terpasang kateter.
8. Muskuluskeletal
Ektremitas atas : tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada oedema,tidak tremor dan berkeringat.
Ekstremitas bawah :kaki simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema dan nyeri tekan, kaki berwarna kecoklatan.
9. Integumen
Warna kulit kecoklatan, turgor kulit baik, tidak ada pengerasan pada kulit,tidak ada nyeri tekan.
XI. TERAPI OBAT
|
Jenis Terapi
|
Dosis
|
Cara Pemberian
|
|
Oral :
· Asam mefenamat
· Amoxilin
· Metronidazole
|
· 3×500 mg/hari
· 3×500 mg/hari
· 3×500 mg/hari
|
Oral
Oral
Oral
|
Tabel 1.1
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM POST OP SEKSIO SESAREA
|
Tanggal
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai rujukan
|
|
13/11/2011
|
Hemoglobin
|
L 10.0
|
g/dl
|
11.7 – 15.5
|
|
Hematokrit
|
36
|
%
|
35 – 47
|
|
|
Leukosit
|
H 10.200
|
10ˆ3/ul
|
5000-10.000
|
|
|
MCV
|
78
|
FL
|
80 – 100
|
|
|
MCH
|
24
|
Pg
|
26 – 34
|
|
|
MCHC
|
32
|
g/dl
|
32 – 36
|
|
|
Trombosit
|
291
|
10ˆ3/ul
|
150 -400
|
|
|
Eosinofil
|
L 0,80
|
%
|
2.00-4.00
|
|
|
Basofil
|
0.10
|
%
|
0-1
|
|
|
Netrofil
|
60.65
|
%
|
50-70
|
|
|
Limfosit
|
L 16.30
|
%
|
25-40
|
|
|
Monosit
|
7.20
|
%
|
2-8
|
Tabel 1.2
XIII. ANALISA DATA
|
No
|
Tanggal
|
Data Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
|
1.
|
13/12/2011
|
Ds :
– Klien menyampaikan nyeri.
– P :saat bergerak.
– Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
– R: nyeri pada bekas operasi di kawasan perut
– S: skala nyeri 4
– T: 30 menit sekali
Do :
– Ekspresi klien menyeringai dan mengeluh kesakitan
– Terdapat luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan (12cm)
– Ada nyeri tekan
– Pernapasan 24 kali permenit
|
Agen cidera fisik (prosedur pembedahan)
|
Nyeri
|
|
2
|
13/12/2011
|
Ds :
– Klien mengatakan tidak tahu cara merawat luka post operasi
Do :
– klien sering mengajukan pertanyaan pada perawat.
– Klien nampak bingung.
|
Keterbatasan kognisi
|
Kurang pengetahuan (spesifik)
|
|
3
|
13/12/2011
|
Ds : –
Do :
– Hemoglobin L 10.0 g/dl
– Limfosit L 16.30 %
– Leukosit H 10.200/ul
– Suhu badan : 37,6°C
– Terdapat luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm
– Luka kemerahan
|
Prosedur Invasif
|
Resiko bengkak
|
Tabel 1.3
XIV. PRIORITAS MASALAH
|
No
|
Diagnosa Keperawatan menurut Prioritas Masalah
|
Tanggal Masalah Timbul
|
Tanggal Teratasi
|
|
1
|
Nyeri berafiliasi dengan distributor cidera fisik (Prosedur pembedahan)
|
13-12-2011
|
|
|
2
|
Kurang pengetahuan (spesifik)
bekerjasama dengan kekurangan kognisi
|
13-12-2011
|
13-12-2011
|
|
3
|
Resiko abses berafiliasi dengan prosedur invasive
|
13-12-2011
|
13-12-2011
|
Tabel 1.4
XV. RENCANA KEPERAWATAN
|
Hari/
Tanggal
|
No DX
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Paraf
|
|
Selasa, 13/12/2011
|
1
|
Setelah dijalankan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan patokan hasil :
– Skala nyeri 0
– Ekspresi lebih damai
– Tidak nyeri tekan
|
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Kaji gejala vital
3. Ajarkan teknik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi (tarik nafas dalam)
4. Berikan lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasi pinjaman analgetik
|
ULFA
|
|
Selasa, 13/12/2011
|
2
|
Setelah dilaksanakan langkah-langkah keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan wawasan klien meningkat dengan standar hasil :
– Klien tahu perihal cara merawat luka post Seksio Sesarea
– Klien tidak galau lagi
– Klien lebih kooperatif
|
1. Berikan informasi secara adekuat
2. Berikan waktu untuk klien dan keluarga untuk bertanya ketika tidak tahu cara bagaimana merawat luka
3. Berikan pendidikan kesehatan wacana cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
4. Ajurkan keluarga menemani klien
5. Berikan lingkungan yang tenteram
|
ULFA
|
|
Selasa, 13/11/2011
|
3
|
Setelah dikerjakan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diperlukan klien tidak mengalami jerawat dengan persyaratan hasil :
– Tidak terjadi gejala bisul seperti kalor, rubor, dolor, tumor dan penurunan fungsio laesa
– Tanda-tanda vital dalam batas normal :
· Tekanan darah 100 per 60 sampai 140 per 90 milimeter Air raksa
· Denyut nadi 60 hingga 100 kali permenit
· Suhu tubuh 36 hingga 37,5 derajat celcius
· Pernapasan 12 sampai 20 kali permenit
– Nilai laboratorium wajar :
· Hemoglobin 11.7 hingga 15.5 g
· Limfosit 25 sampai 40 %
· Leukosit 5000 hingga 10.000/ul
|
1. Kaji gejala vital
2. Kaji adanya tanda-tanda nanah
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik
4. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan
5. Pantau hasil laboratorium
6. Kolaborasi perlindungan antibiotik
|
ULFA
|
Tabel 1.5
XVI. TINDAKAN KEPERAWATAN
|
Tanggal
|
Jam
|
No Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
|
13/12/2012
|
08.00
08.10
08.30
08.30
08.30
09.00
09.30
09.45
10.00
10.00
10.20
|
1,2,3
1,2,3
1
1,2
1,3
1,2
1
2
2
2
2,3
|
1. Mengganti linen klien
2. Mengukur tanda-tanda vital
3. Mengkaji nyeri secara komprehensif
4. Mengganti balutan klien
5. Menginspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan
6. Mengajarkan tekhnik relaksasi non farmakologi (tarik nafas dalam)
7. Memberikan obat asam mefenamat 500mg per oral
8. Menganjurkan keluarga menemani klien
9. Memberikan waktu untuk klien dan keluarga untuk mengajukan pertanyaan ketika tidak tahu cara bagaimana merawat luka
10. Memberikan pendidikan kesehatan perihal cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
Ø Menjelaskan Pengertian
Ø Menjelaskan tujuan dari perawatan luka
Ø Menjelaskan tanda-tanda infeksi
Ø Menjelaskan peralatan yang diperlukan
Ø Menjelaskan cara mengganti balutan
11. Menanyakan terhadap klien apakah sudah tahu bagaimana cara merawat luka sesar sesudah pendidikan kesehatan
|
Ds :
Do :
– Klien merasa tenteram
Ds : –
Do :
– Tekanan Darah : 110 per 70 milimeter air raksa
– Nadi : 88 kali permenit
– Suhu tubuh : 37 derajat celcius
– Pernafasan : 24 kali permenit
Ds :
– Klien menyampaikan nyeri.
– P :ketika bergerak.
– Q: nyeri mirip ditusuk-tusuk
– R: nyeri pada bekas operasi di tempat perut
– S: skala nyeri 3
– T: 25 menit sekali
Do :
– Ekspresi menyeringai
Ds :
– Klien menyampaikan masih nyeri
Do :
– Luka kering
Ds : –
Do :
– Luka kering
– Tidak ada pus
Ds : –
Do :
– Klien bisa melaksanakan tarik nafas dalam
Ds : –
Do :
– Obat masuk, klien tidak alergi
Ds :-
Do :
– Keluarga mengatakan “Ya”
Ds :
– Klien bertanya wacana cara merawat luka yang benar
Do : –
Ds :
– Keluarga bisa menerangkan pengertian dari perawatan luka ialah melakukan langkah-langkah keperawatan luka dengan mengubah balutan dan membersihkan luka pada luka jahit.
– Mampu menjelaskan alat-alat yang diharapkan untuk melakukan perawatan luka post op seksio sesarea seperti gunting, kapas, kassa steril, sarung tangan, plester, verband dan obat luka.
Do :
– Keluarga dan klien bersemangat kepada pendidikan kesehatan yang diberikan
Ds :
– Klien menyampaikan sudah tahu wacana cara merawat luka adalah dengan cara cuci tangan, memakai sarung tangan ketika membuka balutan luka, membersihkan luka dengan NaCl dan menutup luka kembali dengan kassa steril.
Do :
– Klien kooperatif
– Klien tidak gundah lagi.
|
ULFA
|
Tabel 1.6
XVII. EVALUASI KEPERAWATAN
|
Tanggal
|
Jam
|
Dx
|
Catatan perkembangan
|
Paraf
|
|
13/12/2012
|
14.00
|
1
|
S :Klien mengtakan masih nyeri
– P :saat bergerak.
– Q: nyeri mirip ditusuk-tusuk
– R: nyeri pada bekas operasi di daerah perut
– S: skala nyeri 3
– T: 25 menit sekali
O :Ekspresi menyeringai
A :Masalah nyeri belum terselesaikan
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan tekhnik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi(tarik nafas dalam)
2. Kolaborasi tunjangan analgetik
|
ULFA
|
|
13/12/2012
|
14.00
|
2
|
S :Klien mengatakan sudah tahu tentang cara merawat luka
O : Klien kooperatif,klien tidak gundah lagi
A :Masalah kurang pengetahuan tertuntaskan
P :Hentikan intervensi
|
ULFA
|
|
13/12/2012
|
14.00
|
3
|
S :Klien menyampaikan masih nyeri
O :TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/m, S : 37°C, RR : 24x/m, luka kering, tidak ada pus
A : Masalah resiko nanah dituntaskan
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji gejala vital
2. Kaji adanya gejala jerawat
3. Lakukan perawatan luka dengan tekhnik antiseptic
|
ULFA
|