Contoh Surat Keterangan – Dalam pengerjaan surat keterangan termasuk surat resmi yg hanya dibuat oleh sebuah instansi, forum, atau perusahaan. Contoh surat keterangan mudah dijumpai disekitar kita. Surat ini biasanya digunakan dlm manajemen kependudukan maupun dlm dunia kerja.
Untuk surat ini mempunyai beberapa fungsi diantaranya mampu memperlihatkan perlindungan moral kepada pihak yg dijelaskan, sarana penyampaian keterangan pada pihak pemberi keterangan, & sarana penyampaian keterangan penting pada pihak terkait.
Kepala surat keterangan mesti terdiri dr kop surat resmi beserta alamatnya, terdapat kata petunjuk yg bertuliskan “SURAT KETERANGAN” dgn memakai huruf kapital, & dilengkapi dgn nomor surat dibawah tulisan “SURAT KETERANGAN”.
Bagian isi surat keterangan berisi pernyataan dr pihak yg menerangkan, identitas pihak yg dijelaskan, & epilog. Kaki surat berisi tempat & tanggal surat dikeluarkan serta identitas dr penanggung jawab yg mencantumkan jabatan, nama terang, tanda tangan, NIP (jikalau ada), & stempel resmi. Berikut beberapa contoh surat keterangan yg bisa dijadikan referensi :
Daftar Isi
Contoh Surat Keterangan Kerja
Surat keterangan kerja merupakan suatu surat yg dibentuk oleh satu pihak dgn tujuan untuk menawarkan keterangan yg bahu-membahu terkait pekerjaan pihak lain menurut keterangan yg benar.
Pada lazimnya , surat ini dibentuk dgn memberikan keterangan yg baik terhadap karyawan yg bekerja di suatu organisasi atau perusahaan. Isi surat ini menyangkut perihal mulai kapan karyawan tersebut melakukan pekerjaan & hingga kapan. Berikut acuan-pola surat keterangan kerja yg bisa dimengerti :
Baca Juga: Contoh Surat Rekomendasi
1. Contoh Surat Keterangan Kerja Karyawan Rumah Sakit
RUMAH SAKIT XYZ Sejahtera
Jalan Pisang Kepok No. 58
Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang
Telp. (0334) XXXXX, Email : xyz_rs@yahoo.com
SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor : XXXXXXXXXXXXXXXXX
Dengan Hormat,
Saya yg bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. R. Elidah Rahmayanti Fauzi, MMRS
Jabatan : Direktur Rumah Sakit XYZ Sejahtera
Alamat : Jalan Pisang Kepok No. 58, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang
Dengan ini menunjukan bahwa :
Nama : Hamidah Aisyah Sari Nuryana
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Staff Rekam Medis
Alamat : Jalan Kyai Ilyas No. 25, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang
yaitu benar karyawan yg melakukan pekerjaan di Rumah Sakit Islam Lumajang mulai tanggal 15 Juli 2015 hingga saat ini.
Demikian surat keterangan kerja ini saya buat supaya mampu dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Lumajang, 17 Agustus 2018
Hormat Kami
Direktur Rumah Sakit XYZ Sejahtera
Tanda Tangan & Stempel
dr. R. Elidah Rahmayanti Fauzi, MMRS
2. Contoh Surat Keterangan Kerja Karyawan Perusahaan Swasta
PT. SINAR MENTARI SURYA
Jl. Pegangsaan Timur No. 64, Jakarta
Telp (XXXX) XXXXXX, Email : sinarmentari@yahoo.com
SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor : XXXXXXXXXXXXXXXXX
Dengan Hormat,
Yang bertanda-tangan dibawah ini :
Nama : Bambang Pamungkas
Jabatan : HRD PT. Sinar Mentari Surya
Alamat : Jl. Semangat Kemerdekaan, Jakarta
Dengan ini menandakan bahwa :
Nama : Agus Setyadi Bagaskara
Jabatan : Staff Pengelolaan Limbah
Alamat : Jl. Sungai Musi Barat, Jakarta
Adalah benar merupakan karyawan kami yg masih aktif bekerja dr tanggal 26 Mei 2015 hingga dikala ini.
Demikian surat keterangan kerja ini kami buat supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Jakarta, 18 April 2018
Hormat Kami,
HRD PT. Sinar Mentari Surya
Tanda Tangan & Stempel
Bambang Pamungkas
3. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Keringanan Jam Kuliah
PT. SEJAHTERA BATU ALAM
Jalan Bunga Mawar No. 23, Solo
Telp. (XXXX) XXXXXX, Email : batualam_sejahtera@yahoo.com
SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor : XXXXXXXXXXXXX
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Divisi Sumber Daya Manusia PT. Sejahtera Batu Alam, menandakan dgn sesungguhnya bahwa :
Nama : Kartika Faiza Sari Ananda
NIK : 201812345678
Jabatan : Staff Administrasi
Alamat : Jalan Bunga Melati Nomor 19 Gang Kencana, Solo
Adalah karyawan dr PT. Sejahtera Batu Alam yg telah bekerja sejak tanggal 5 Februari 2016 hingga dikala ini.
Demikian surat keterangan ini saya ajukan supaya dapat digunakan selaku dokumen pendukung dlm proses pengajuan permintaan dispensasi pada jam kuliah.
Solo, 04 Maret 2018
Pimpinan Divisi Sumber Daya Manusia
Tanda Tangan & Stempel
Anton Dwi Prayogo
4. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Pembuatan NPWP
PT. SENTOSA JAYA ABADI
Kawasan Industri Rungkut
Jalan Rungkut No 24 Surabaya, Jawa Timur
SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor : XXXXXXXXXXXXX
Saya yg bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anton Hasanudin Kasturi
NIK : 0300000000011111
Jabatan : Supervisor Warehouse
Perusahaan : PT. Sentosa Jaya Abadi
Alamat : Jalan Raya Rungkut No. 31, Surabaya
Menerangkan bahwa :
Nama : Khairunnissa Fatimah Az – Zahra Putri
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 29 Agustus 1991
Alamat : Jalan Putat Jaya Gang 3 No.94, Surabaya
Telah melakukan pekerjaan sebagai Assisten Supervisor di PT. Sentosa Jaya Abadi selama 5 tahun terhitung semenjak bulan Januari 2015 hingga dgn dikala ini.
Demikian surat keterangan ini dibentuk dgn sebenar-benarnya supaya mampu dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 12 Juli 2018
Supervisor,
Tanda Tangan & Stempel
Anton Hasanudin Kasturi
5. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Pembuatan Rekening
Probolinggo, 29 November 2017
Hal : Keterangan Kerja
Kepada Yth.
Kepala Bank BNI Cabang Probolinggo
Jalan Suroyo, Tisnonegaran, Kec. Kanigaran
Kota Probolinggo
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Anwar Fuadi Silalahi
Jabatan : Kepala Personalia
Perusahaan : PT. Makmur Sukses Sejahtera
Menyatakan bahwa :
Nama : Slamet Riyadi Hadi
Jabatan : Staff Personalia
Perusahaan : PT. Makmur Sukses Sejahtera
NIK : 12345678
Alamat : Jalan Suroyo No. 32, Kec. Kanigaran, Probolinggo
Adalah benar karyawan kami yg mulai bekerja sejak 21 Agustus 2013 hingga saat ini.
Demikianlah surat keterangan kerja ini dibentuk dgn bahu-membahu untuk digunakan sebagai pengajuan pembuatan rekening di Bank BNI Cabang Probolinggo. Atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
Kepala Personalia PT. Makmur Sukses Sejahtera
Tanda Tangan & Stempel
Anwar Fuadi Silalahi
6. Contoh Surat Keterangan Kerja Untuk Pembuatan Paspor
Yogyakarta, 21 Mei 2018
Hal : Rekomendasi Pembuatan Paspor
Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Yogyakarta Kelas 1
Jl. Raya Solo-Yogyakarta No. KM. 10, Kec. Depok, Kabupaten Sleman
Daerah Istimewa Yogyakarta, 55281
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haris Andi Prakoso
Jabatan : Kepala HRD
Perusahaan : PT. Melalang Buana
Menyatakan bahwa :
Nama : Siti Maisyaroh Maimunah
Jabatan : Staff HRD
Perusahaan : PT. Melalang Buana
NIK : 7891011100101
Alamat : Jalan Malioboro No 3, Yogyakarta
Adalah benar merupakan karyawan kami yg mulai bekerja sejak 17 April 2017 hingga saat ini.
Demikianlah surat keterangan kerja ini kami buat dgn sebenarnya guna dipergunakan sebagai pengajuan pembuatan paspor, sebab yg bersangkutan akan melaksanakan perjalanan dinas ke Bangkok, Thailand.
Hormat Saya,
Kepala HRD PT. Melalang Buana
Tanda Tangan & Stempel
Haris Andi Prakoso
Contoh Surat Keterangan Penghasilan
Surat keterangan penghasilan merupakan surat resmi yg dibentuk dgn tujuan memberikan keterangan dengan-cara rinci mengenai jumlah penghasilan atau honor seseorang setiap bulannya. Berikut pola surat keterangan penghasilan :
1. Contoh Surat Keterangan Penghasilan Karyawan Perusahaan
PT. Abadi Sentosa Raya
Jl. Ngagel No. 21, Surabaya
Perihal : Surat Keterangan Gaji
Nomor : XXX/Agustus/HRD/2018
Saya yg bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Puspita Maharani Ningsih
Jabatan : Kepala HRD
Menerangkan dgn bekerjsama bahwa :
Nama : Anggi Nur Laela
Jabatan : Staff HRD
Hingga dikala ini tanggal 30 Agustus 2018 masih aktif melakukan pekerjaan & perusahaan menawarkan penghasilan dgn rincian sebagai berikut :
Gaji Pokok : Rp 3.000.000
Tunjangan Makan : Rp 1.000.000
Tunjangan Perumahan : Rp 800.000
Transportasi : Rp 500.000
Sehingga total gaji yg diperoleh ialah sebesar Rp 5.300.000 (lima juta tiga ratus ribu rupiah).
Demikian surat keterangan penghasilan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 30 Agustus 2018
Hormat Kami,
Tanda Tangan & Stempel
Puspita Maharani Ningsih
Kepala HRD PT. Abadi Sentosa Raya
2. Contoh Surat Keterangan Penghasilan Dari Desa
KOP SURAT DESA
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
Nomor : XXX/XXX/X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Haryono
Jabatan : Kepala Desa Kunir Lor
Alamat : Dsn. Sumbereling, RT 17, RW 3, Desa Kunir Lor, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Dengan ini membuktikan bahwa :
Nama : Agus Purwanto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
No.KTP/NIK : 330110010101
Tempat/Tanggal Lahir : Lumajang, 15 Desember 1970
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Wali Siswa Dari : Adinda Putri Azzani
Alamat : Dsn. Sumbereling, RT 17, RW 02, Desa Kunir Lor, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Keperluan : Mohon dispensasi ongkos pendidikan bagi anaknya (Adinda Putri Azzani Kelas XII A NIS 123456) di Sekolah Menengan Atas 1 Lumajang
Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar-benar warga Kami yg tak bisa dgn penghasilan rata-rata Rp 700.000,-/bulan & tak tetap.
Berlaku mulai tanggal : 15 Juli 2018 s/d 15 Agustus 2018
Demikian surat keterangan penghasilan ini kami buat dgn sesungguhnya untuk digunakan secukupnya
Dibuat di : Kunir Lor
Pada tanggal 15 Juli 2018
Tanda tangan Pemegang Kepala Desa Kunir Lor
Tanda tangan Tanda tangan
(AGUS PURWANTO) (HARYONO)
3. Contoh Surat Keterangan Penghasilan Wiraswasta Untuk Beasiswa
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI MURID
Saya yg bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Samiun
Alamat : Jalan Mulyorejo Utara No. 36, Surabaya
Usia : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jumlah Tanggungan : 1 Istri & 5 Orang Anak
Penghasilan : Rp 2.000.000,-/bulan (Dua juta rupiah per bulan)
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi standar manajemen permohonan beasiswa tak mampu bagi :
Nama Siswa : Ahmad Rifai Rusadi
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 5 Mei 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 1 (satu)
Nomor Induk Siswa : 0987765
Sekolah : Sekolah Dasar Mulyorejo
Demikian surat keterangan penghasilan ini saya buat dgn bahu-membahu biar dapat dipakai sebagaimana mestinya
Surabaya, 17 Juni 2018
Mengetahui,
Tanda tangan Tanda tangan
Bambang Yudistrio Samiun
Kepala Desa Mulyorejo Orang renta/Wali
Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Surat pengalaman kerja merupakan surat resmi yg dikeluarkan oleh instansi atau perusahaan kepada karyawannya yg mengundurkan diri dr pekerjaan. Surat ini diberikan pada karyawan yg mengundurkan diri dengan-cara baik-baik. Berikut teladan surat keterangan pengalaman kerja :
1. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja Sebagai Kepala Cabang
PT. LANCAR TERUS
Jl. Anggrek No 21 Jakarta
Website : www.lancarterus.com
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : XX/HRD/X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Agus Sasono Mahmudo
Alamat : Jl. Tanah Abang No. 43 Jakarta
Jabatan : Direktur PT. Lancar Terus
Menerangkan bahwa :
Nama : Julio Wicaksono
Alamat : Jl. Mekarsari No. 56 Jakarta
Jabatan : Kepala Cabang
Benar sudah bekerja pada perusahaan kami sejak 17 Februari 2012 sampai dgn 28 Mei 2018, dgn jabatan terakhir selaku Kepala Cabang.
Selama menjadi staff kami, Saudara Julio Wicaksono tak pernah melaksanakan penyelewengan peran & menunjukkan loyalitas yg sangat baik terhadap perusahaan. Saat ini, Saudara Julio Wicaksono sudah mengundurkan diri dengan kehendaknya sendiri.
Perusahaan sangat berterima kasih atas pengabdian selama ini & berharap biar yg bersangkutan dapat lebih sukses di masa mendatang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dgn sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Jakarta, 29 Mei 2018
PT. Lancar Terus
2. Contoh Surat Keterangan Pengalaman Kerja Sebagai Karyawan
PT. ABADI SENTOSA
Jl. Anggur Merah No 32 Malang
SURAT PENGALAMAN KERJA
Nomor : X/XXXXX/XXX/2018
Hal : Surat Keterangan Pengalaman Kerja
Kepada yg berkepentingan
Dengan surat ini kami dr PT. ABADI SENTOSA menyatakan bahwa :
Nama : Baharuddin Wawan Santoso
Alamat : Jl. Manggis No 24, Malang
Jabatan : Staff Administrasi
Dengan sebenar-benarnya telah melakukan pekerjaan pada perusahaan kami semenjak 21 April 2011 hingga 18 Mei 2018.
Saudara Baharuddin Wawan Santoso merupakan karyawan berprestasi yg banyak menawarkan kontribusi pada perusahaan kami & tak pernah melaksanakan acara yg merugikan perusahaan. Sehubungan dgn hal ini, yg bersangkutan telah mengajukan pengunduran diri atas perusahaan kami.
Kami selaku pihak perusahaan mengucapkan terima kasih atas dedikasi yg diberikan selama ini. Semoga yg bersangkutan mampu menemui keberhasilan yg maksimal di masa mendatang.
Malang, 18 Mei 2018
Direktur PT. ABADI SENTOSA
Contoh Surat Keterangan Domisili
Surat keterangan domisili merupakan surat resmi yg dibuat & dikeluarkan oleh pihak berwenang mirip Ketua RT, Ketua RW, Kepala Dusun, atau Kepala Desa yg mana isi dr surat ini ialah menunjukan status kawasan berdirinya suatu usaha atau perusahaan. Berikut teladan surat keterangan domisili :
Baca Juga: Contoh Surat Pemberitahuan
1. Contoh Surat Keterangan Domisili Perusahaan
KOP SURAT PEMERINTAH
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
No. : XXX/XXXXXXXX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukosari, Kecamatan Kunir, Kabupaten Lumajang dgn ini menerangkan bahwa :
Nama : WARTONO SUHARTANTO, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 15 Mei 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
No. KTP : 1900000011111010101
Alamat daerah tinggal : Jl. Raya Sukosari No. 32, Desa Sukosari, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Menyatakan bahwa yg bersangkutan mempunyai perusahaan yg berdomisili di wilayah Desa Sukosari dgn keterangan sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. MARGA WS SEJAHTERA
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Sukosari No. 15, Desa Sukosari, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Nomor Telepon : 12345567
Jenis Usaha : Manufaktur
Status Bangunan : Milik Sendiri
Peruntukan Bangunan : Perkantoran
Akta Pendirian Perusahaan : Notaris : Antonius Bambang Wicaksono, S.H, Nomor : XXXXXXXX Tanggal 23-05-2015
Jam Kerja : 8 (Delapan) jam
Jumlah Karyawan : 15 Orang
Demikian surat keterangan domisili ini dibentuk untuk dipergunakan sesuai dgn seharusnya.
Lumajang, 15 Januari 2016
Kepala Desa Sukosari
Tanda Tangan & Stempel
ANTON PRAKOSO, S.E
NIP. 123456778910101010
2. Contoh Surat Keterangan Domisili Usaha
KOP SURAT PEMERINTAH
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA
No. : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kunir Kidul mengambarkan bahwa :
Nama : ANGGA DWI JATMIKO, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 09 Mei 1975
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan
No. KTP : 1234567890000000001
Alamat : Jl. Raya Pasar Kunir Kidul No. 12, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Berdasarkan Surat Kepala Desa Kunir Kidul Nomor : XXXXXXXXXX, tanggal 28 April 2018 Perihal Surat Keterangan Domisili Usaha pertanda bahwa yg bersangkutan melaksanakan acara usaha sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. BERKAH ILAHI
Jenis Usaha : Tour & Travel
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Kunir Kidul No. 87, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Status Bangunan : Milik Sendiri
Luas Tempat Usaha : 3 x 3 m2
Jumlah Karyawan : 5 (Lima) orang
Pimpinan Perusahaan : ANGGA DWI JATMIKO, S.E
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dgn semestinya.
Lumajang, 28 April 2018
Kepala Desa Kunir Kidul
Tanda Tangan & Stempel
TOTOK SUTATNYOTO, S.E
NIP. 12345678901234567
Contoh Surat Keterangan Sehat
Surat keterangan sehat yakni surat yg dikeluarkan oleh dokter puskesmas atau rumah sakit yg menyatakan bahwa seseorang yg bersangkutan betul-betul sehat. Berikut teladan dr surat keterangan sehat :
KOP PUSKESMAS/RUMAH SAKIT
KETERANGAN SEHAT
No. : XX/XXXX/XX/XX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Aminah Dokter RSUD dr. Haryoto Kabupaten Lumajang mengambarkan dgn mengenang sumpah waktu menerima jabatan, sudah mengusut dgn teliti kesehatan badan :
Saudara : Bella Ranie Putri
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jalan Raya Kunir, RT 17, RW 3, Desa Kunir Lor, Kec. Kunir, Kab. Lumajang
Dan berpendapat ia terpandang BAIK kesehatannya dipakai untuk Pendaftaran CPNS
Lumajang, 27 September 2018
Dokter Pemeriksa
Tanda Tangan & Stempel
dr. Aminah
NIP. 198XXXXXXXXXX
Contoh Surat Keterangan Dokter Tatkala Sakit
Surat keterangan dokter merupakan surat resmi yg dikeluarkan oleh dokter rumah sakit/puskesmas/langsung yg menyatakan bahwa orang yg bersangkutan berada dlm keadaan sakit. Berikut acuan surat keterangan dokter :
RUMAH SAKIT XXXXXXXXX
Alamat : Jalan Bunga Putih No. 5
Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Cyntia Marina menunjukan bahwa :
Nama : Fauziah Dian Hartanti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 12 Januari 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Bunga Putih No. 26
Berdasarkan hasil investigasi yg telah dilaksanakan, pasien tersebut dlm kondisi sakit. Sehingga perlu beristirahat selama 3 hari, dr tanggal 12 November 2018 s/d 14 November 2018.
Diagnosa : Gejala Thypoid
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui & dipergunakan sebagaimana perlunya.
Surabaya, 12 November 2018
Dokter,
Tanda Tangan Dokter
dr. Cyntia Marina
Contoh Surat Keterangan Kelahiran
Surat keterangan kelahiran merupakan surat keterangan yg dikeluarkan oleh Kepala Desa yg menerangkan tentang kelahiran seorang bayi. Surat ini memiliki kegunaan untuk pengerjaan sertifikat kelahiran anak. Berikut teladan surat keterangan kelahiran
KOP SURAT PEMERINTAH
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NOMOR : XXX/XXXXX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mawar Putih, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten Ujung Desa.
Dengan ini membuktikan bahwa :
- Nama : Rini Puspitasi Hartiningsih
- Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 21 Oktober 1990
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Belum Bekerja
- Alamat : Jalan Gajah Putih No 19
Adalah anak dr :
Nama Ayah Kandung : Adit Bondang Saputro
Nama Ibu Kandung : Titik Astutik
Anak Ke : 1 (Satu)
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibentuk untuk mampu dipergunakan sebagaimana seperlunya.
Ujung Desa, 22 Oktober 1990
Kepala Desa Mawar Putih
Tanda Tangan & Stempel
Andik Sutanto Kusumo, S.E
Contoh Surat Keterangan Kematian
Surat keterangan kematian merupakan surat resmi yg telah dibentuk oleh instansi pemerintah yg berwenang dgn tujuan untuk membuktikan bahwa seseorang tersebut sudah meninggal dunia. Berikut teladan surat keterangan akhir hayat :
KOP SURAT PEMERINTAH
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 123/XXXX/XXX/2018
Saya yg bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Makmur Sejahtera, Kecamatan Kendang, Kabupaten Hilir dgn ini menyatakan bahwa :
Nama : Antok
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Hilir, 18 Mei 1940
Umur : 78 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jalan Makmur Sejahtera No. 89, Kec. Kendang, Kab. Hilir
Telah meninggal dunia pada :
Hari, Tanggal : Jum’at, 18 Mei 2016
Pukul : 12.30 WIB
Bertempat di : Jalan Makmur Sejahtera No. 89, Kec. Kendang, Kab. Hilir
Di makamkan di : TPU Desa Makmur Sejahtera
Surat Keterangan ini dibentuk berdasarkan keterangan pelapor :
Nama : Agung Sutanto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Hilir, 12 April 1988
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP : 12345678901
Alamat : Jl. Makmur Sejahtera No. 67, Kec. Kendang, Kab. Hilir
Hubungan pelapor dgn yg meninggal : anak
Demikian surat keterangan kematian ini dibentuk dgn sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Hilir, 18 Mei 2016
Kepala Desa Makmur Sejahtera
Antoni
Contoh Surat Keterangan Aktif Kuliah
Surat Keterangan Aktif Kuliah merupakan surat resmi yg dikeluarkan oleh kampus atau universitas yg mana menunjukan bahwa mahasiswa yg bersangkutan masih aktif kuliah & aktif menjadi mahasiswa di kampus tersebut. Berikut acuan surat keterangan aktif kuliah :
KOP SURAT UNIVERSITAS
SURAT KETERANGAN MASIH KULIAH
No. 123/XXXXXX/XXXXX/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. Sari Rahmawati, dr., M.Kes
NIP : 19876XXXXXXXXXXX
Jabatan : Wakil Dekan I
Pada : Fakultas Kesehatan, Universitas Maju
Menerangkan bahwa mahasiswa :
Nama : SIti Rokhayah Dewanti
NIM : 1012XXXXXXXXXX
Semester : IV (Empat)
Tahun Akademik : 2015/2016
Nama Orang Tua : Danto Sasandi Prawiro, S.Pd
Pekerjaan/Instansi : Guru – SMA Maju Sejahtera
Tercatat sebagai Mahasiswa Program Studi Kesehatan.
Fakultas Kesehatan Universitas Maju Tahun 2012/2013.
Dan dikala ini masih AKTIF mengikuti proses pendidikan.
Surat Keterangan ini dipakai untuk Tunjangan Gaji
Demikian surat keterangan ini, mudah-mudahan dimaklumi & bisa digunakan dgn semestinya.
Surabaya, 28 Mei 2018
Wakil Dekan I
Tanda Tangan & Stempel
Dr. Sari Rahmawati, dr., M.Kes
NIP. 19876XXXXXXXXXXX
Contoh Surat Keterangan Bebas Narkoba
Surat bebas narkoba merupakan surat resmi yg dikeluarkan oleh instansi kesehatan guna menunjukkan keterangan bahwa yg bersangkutan bersih atau bebas dr Zat Aditif atau Narkoba. Surat ini biasanya dipakai guna keperluan seseorang dlm melamar pekerjaan
KOP RUMAH SAKIT
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor : XXXXXXXXXXXXX
Yang bertanda tangan dibawah ini a/n Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Selayang Pandang dgn ini membuktikan bahwa :
Nama : Dian Purnama
Tempat Tanggal Lahir : Selayang Pandang, 19 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jalan Selayang Pandang No 2 Blok F
Telah dilaksanakan pemeriksaan beberapa Zat Aditif / Narkoba pada Urine yg bersangkutan dgn hasil selaku berikut :
- Amphetamine : Negatif
- Opiate/Morphine : Negatif
- Cannabinoid/THC : Negatif
Kesimpulan yg bersangkutan Bebas dr Zat aditif / Narkoba tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya biar dipergunakan dgn seharusnya.
Selayang Pandang, 21 Agustus 2018
Pemeriksa Laboratorium a/n Direktur RSUD Selayang Pandang
Tanda Tangan Tanda Tangan & Stempel
DIDIN SUPRIYADI dr. Farid Kusumo
NIP. 12345XXXXXXXXXXX
Contoh Surat Keterangan Catatan Sipil
KOP SURAT DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Nomor : XXXX / XXXXX/ XXXXX
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. RADIT PRAYITNO GUMILAR
NIP : 1234567890XXXXX
Jabatan : KEPALA BIDANG KEPENDUDUKAN
Alamat : JALAN WARINGIN JATI SARI BLOK M NO. 19, INDRAMAYU
Menerangkan bahwa :
NIK : 330000021000000001
Nama : SRI WAHYUNINGSI PRATITASARI
Tempat / Tanggal Lahir : JAKARTA, 29 APRIL 1995
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JALAN POHON JATI NO. 23, INDRAMAYU
RT/RW : 02/17
Kel/Desa : RAMBUTAN MERAH
Kecamatan : MANGGA DUA
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Pekerjaan : PELAJAR / MAHASISWA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Penduduk tersebut betul-betul sudah melaksanakan perekaman e-KTP & penduduk yg bersangkutan sudah terdata di Database Kependudukan Kabupaten Indramayu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dgn bahu-membahu selaku pengganti e-KTP, mampu dipergunakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukada, Pilkades, Perbankan, Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, & lain-lain, & pada yg berkepentingan semoga menjadi maklum,
Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan semenjak diterbitkan
Indramayu, 21 November 2017
An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KOTA KABUPATEN INDRAMAYU
KABID KEPENDUDUKAN
Tanda Tangan & Stempel
Ridwan Sutanto, S.E
NIP. 1234567XXXXXXX
Contoh Surat Keterangan Lulus
Surat Keterangan Lulus atau yg disebut dgn SKL dibuat oleh forum pendidikan resmi yg menandakan bahwa seseorang yg bersangkutan telah lulus dr forum pendidikan tersebut. Surat ini dibentuk selaku ganti dr ijazah yg belum keluar. Berikut teladan surat keterangan lulus :
1. Contoh Surat Keterangan Lulus Kuliah
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MAKMUR TERUS
FAKULTAS EKONOMI
Jl. Sukses Lancar Jaya Blok A No, 233
Telp (1111) 111111, Fax (111) 1111111-1111111
SURAT KETERANGAN
Nomor : XXXX/ XXXXX/ 2018
Dekan Fakultas Ekonomi Universitas Negeri Makmur Terus dgn ini menunjukan bahwa :
Nama : Imam Hidayatullah
NIM : 111411111111111
Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 18 April 1996
Jurusan : Pendidikan Ekonomi
Program Studi : Ekonomi
Indeks Prestasi Kumulatif : 3,51
(IPK)
Telah menyelesaikan studinya dlm Program Sarjana pada 22 Mei 2018 & kini sedang menanti untuk wisuda pada bulan Juli 2018. Demikian surat keterangan ini diperbuat dgn bahwasanya untuk digunakan sebagaimana perlunya.
Malang, 30 Mei 2018
Dekan
Tanda Tangan & Stempel
Drs. Adi Sucipto Kusumoharjo
NIP. 12345678XXXXXXXXXX
Baca Juga: Contoh Surat Resmi dlm Bahasa Inggris
2. Contoh Surat Keterangan Lulus Sekolah Menengan Atas
PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI NUSA BANGSA
Jl. Merdeka No 98 Kode Pos : XXXXXX
SURAT KETERANGAN LULUS
Nomor : XXXX/ XXXXX/ 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Santoso Adi Sucipto
NIP : 123456789XXXXXX
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jalan Semangat Empat Lima No 45, Jakarta
Menerangkan dgn sesungguhnya bahwa akseptor didik yg tercantum dibawah ini :
Nama : Arif Hidayat Muhammad
Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Mei 2000
Nama Orang Tua : Syamsul Arifin
NIS/NISN : 1212121212121212
Jurusan : IPA
Alamat : Jalan Merdeka No 12, Jakarta
Adalah benar selaku peserta didik SMA NEGERI NUSA BANGSA Jakarta tahun pelajaran 2012/2013 yg dinyatakan LULUS.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dimengerti & dipergunakan sebagaimana perlunya.
Jakarta, 30 Mei 2018
Kepala Sekolah
Tanda Tangan & Stempel
Drs. Wiraguna Adiyata Mangundiharjo
NIP. 12345678XXXXXXXXXX
Demikianlah acuan dr aneka macam macam surat keterangan yg bisa dipakai selaku referensi Anda dlm membuat jenis surat keterangan yg dibutuhkan.