BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN DATA
- Data Subyektif
a. Biodata
Nama : Ny.I Tn. E
Umur : 25 tahun 30 th
Agama : Islam Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Penghasilan : – Rp.600.000,-/bln
Status marital : Menikah Menikah
Umur kawin : 24 tahun 29 tahun
Lama/ berapa kali kawin : 1 tahun/ 1 x 1 tahun/ 1 x
Alamat : Dsn Pondok,Ds Macanan,Kec.Jogorogo
Tanggal/ jam pendataan : 10 Juni 2010 pukul 13.00 WIB
Tempat pendataan : Poned Puskesmas Jogorogo
Keluhan Utama
Ibu menyampaikan nyeri pada payudara dan belum bisa BAB.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang usang/ menahun, penyakit dengan gejala banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan menciptakan gatal.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan tanda-tanda banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan tanda-tanda mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan menciptakan gatal. Ibu menyampaikan pernah sakit batuk pilek dan sembuh sehabis dibelikan obat ditoko.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu menyampaikan dari keluarga ibu atau suami tidak ada yang pernah menderita penyakit menurun mirip penyakit jantung, sesak nafas, dan kencing cantik dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti batuk yang lama/ menahun dan penyakit kuning.
4) Riwayat Kebidanan
– Haid
Ibu mengatakan haid pertama kali pada usia 13 tahun, haid rutin setiap 28-30 hari, lamanya 5-7 hari. Pada hari pertama dan kedua ganti pembalut 3x sehari, hari ke 3 sampai akhir ganti pembalut 2x sehari. Pada hari pertama hingga ketiga darah keluar berwarna merah dibarengi sedikit gumpalan, pada hari keempat sampai selesai darah kaluar berwarna merah sedikit-sedikit kemudian menjadi kecoklatan. Ibu mengatakan mengeluh pada hari pertama haid, dan mengalami keputihan selama + 2 hari, berwarna putih jernih dan tidak berbau.
– Riwayat kehamilan kini
Sejak hamil muda ibu tidak memiliki ganjalan mirip mual atau muntah yang menghilang pada kehamilan 4 bulan, cuma beberapa kali ibu merasa sakit kepala namun secepatnya sembuh sesudah istirahat. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya pada bidan, ibu periksa sebanyak 5 kali yaitu 1 kali pada kehamilan 4 bulan, 2 kali pada trimester II yaitu kehamilan 5 bulan dan kehamilan 6 bulan, 2 kali pada trimester III ialah kehamilan 7 bulan dan kehamilan 9 bulan. Ibu mulai merasakan gerakan janin 4 bulan yang kemudian. Pada ketika periksa hamil ibu menerima imunisasi TT 2 kali yakni pada usia kehamilan 5 dan 6 bulan. Selain itu ibu juga menerima vitamin antara lain vitamin B komplek, vitamin C, dan tablet Fe 90 tablet diminum semua, penyuluhan perihal perawatan payudara, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan melaksanakannya secara berkala di rumah.
– Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan sudah lega melahirkan anak pertama pada tanggal 06-06-2010, pukul 14.30 WIB, bayi laki-laki, lahir impulsif dan pribadi menangis. BB 3900 gram, PB 51 cm, tidak ada kelainan. Pukul 14.35 placenta lahir spontan, lengkap, perdarahan + 200 cc, pada perineum terdapat luka episotomi dan dijahit, sehabis bayi lahir bayi dirawat bareng ibu.
– Riwayat Nifas Sekarang
Ibu menyampaikan terasa nyeri pada daerah luka jahitan dan belum mampu BAB. Ibu mengatakan masih mengeluarkan cairan kekuningan dari kemaluan, tidak terlampau banyak, ibu telah menyusui bayinya, tetapi semenjak tadi jarang disusukan karena putting susu lecet membuatnya tidak nyaman. Ibu ingin memberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan melanjutkannya sampai usia 2 tahun sesuai ajuan bidan.
– KB
Sebelumnya ibu tidak pernah memakai alat kontrasepsi. Setelah kelahiran anak pertama ini ibu bermaksud untuk menggunakan alat kontrasepsi. Dan alat kontrasepsi yang ibu pilih ialah suntik sebab dirasa paling mudah.
5) Pola Kebiasaan Sehari-hari
– Nutrisi
Selama hamil : Ibu makan 3x sehari, porsi sedang habis, komposisi nasi, sayur (wortel, bayam, kangkung dan ketela), lauk (tahu, tempe, telur, kadang ayam atau daging), kadang ditambah buah pisang, semangka, jeruk.
Selama nifas : Makan 3 kali sehari, takaran sedang, habis, komposisi nasi, sayur (wortel,bayam ), lauk (tempe, tahu,kadang ayam atau daging) dan buah pisang, minum air putih + 4 gelas.
– Eliminasi
Selama hamil : Waktu hamil muda, kencing 5-6 x sehari, menyusut pada hamil 4 bulan, kemudian pada selesai kehamilan sering lagi 6-7 x sehari. BAB 1 kali sehari sampai usia kehamilan 8 bulan. Pada usia kehamilan 9 bulan BAB 2 – 3 x sehari tetapi sedikit-sedikit dan agak lembek.
Selama nifas : Ibu sudah kencing 3 jam sesudah melahirkan dan belum BAB sampai nifas hari ke-5. Pada hari ini ibu sudah kencing sekitar 3 kali.
– Aktifitas
Selama hamil : Kegiatan ibu selama hamil melaksanakan kegiatan rumah tangga sehari-hari seperti mengolah makanan, menyapu dan mencuci.
Selama nifas : Ibu telah berlangsung-jalan sekitar rumah.
Istirahat/ Tidur
Selama hamil : Tidur siang + 1 jam dan tidur malam mulai pukul 21.00 dan bangkit pukul 04.30 WIB.
Selama nifas : Setelah melahirkan ibu tidur + 1 jam, pada malam hari ibu tidur sebentar-sebentar sebab sering terbangun ketika bayinya menangis.
– Personal Hygiene
Selama hamil : Ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x, keramas 3 x sepekan, ganti baju 2 x sehari , ganti CD 2-3 x sehari. Membersihkan payudara setiap hari mulai usia kehamilan 7 bulan. Cebok setiap kali mandi dan simpulan kencing atau BAB.
Selama nifas : Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 x dan ganti pembalut 3 x dalam 1 hari. Setelah BAK, cebok dari arah depan ke belakang.
– Riwayat Ketergantungan
Selama hamil : Ibu dan suami tidak mempunyai ketergantungan merokok, minum-minuman keras, minum obat bebas, dan minum jamu-jamuan.
Selama nifas : Ibu tidak memiliki ketergantungan obat-obatan apapun, ibu cuma minum obat dan vitamin yang diberikan bidan.
6) Latar Belakang Sosial Budaya
Ibu tidak berpantang pada jenis makanan tertentu (mirip telur,daging dan ikan) . Tidak ada kebiasaan tidak keluar rumah sebelum 40 hari, ibu tidak membuang ASI yang keluar pertama kali,ibu tidak umumpijat perut.
7) Keadaan Psikososial dan Spiritual
Kehadiran bayi ini sangat diharapkan. Ibu dan keluarga sangat gembira dengan kelahiran anak dan cucu mereka. Sebagai umat Islam, dalam sholatnya ibu dan keluarga senantiasa memohon kesehatan dan keamanan bagi ibu dan bayinya.
8) Kehidupan
Selama 40 hari sehabis persalinan ibu tidak akan melakuan kekerabatan dan berhubungan lagi sesudah 40 hari.
- Data Obyektif
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
b. Tanda-tanda vital
T : 110/70 mmHg N : 88 x/menit
S : 37,5 °C R : 18 x/menit
c. Pemeriksaan antropometri
TB : 155 cm
BB : 45 kg
d. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan
Cara berlangsung normal, bentuk tubuh normal.
2) Rambut/kulit kepala
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak rontok,tidak gampang dicabut, dan kulit kepala higienis
3) Muka
Tidak oedem, terlihat higienis, tidak sembab,
Mata
Tidak ada oedem kelopak mata, conjumgtiva palpabera merah muda, sclera putih.
4) Hidung
Bentuk simetris, tidakada kelainan fungsi, tidak ada secret.
5) Mulut/Gigi
Mulut higienis, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada epulis.
6) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada kelainan fungsi, higienis tidak ada serumen.
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,tidak ada bendungan vena jugularis.
8) Thorax/ payudara
Pernapasan normal, pembesaran payudara simetris, hiper pigmentasi areola mammae, kelenjar montgomeri tampak terperinci, papilla mencolokdan lentur,tampak lecet. ASI sudah keluar namun payudara teraba sarat alasannya adalah semenjak pagi jarang disusukan.
9) Abdomen
TFU teraba di pertengahan antara symphisis, kontraksi uterus baik, uterus keras dan lingkaran, posisi uterus ditengah dan kandung kemih kosong.DDR :2/3,ada perabaan skibala pada palpasi abdomen kiri bawah..
10) Genetalia
Ada luka episotomi dengan kondisi luka jahitan episotomi baik, tidak ada gejala jerawat, lochea sanguinolenta, tidak oedema dan tidak ada varises.
11) Anus
Tidak ada hemoroid, higienis
Ekstremitas atas : Simetris, tidak oedema.
Ekstremitas bawah : Tidak oedema, tidak varises, simetris, tidak ada kelainan fungsi.
e. Terapi yang didapat tanggal 06-06-2010
– Amoxicillin 500gr 3 x 1
– Asam mefenamat 3 x 1
– Vitamin A
– Fe 40 1 x 1
– Yodium
f. Keadaan Bayi pada Hari Ke-5
KU bayi baik
§ Kesadaran : sadar/damai
§ Warna kulit kemerahan
§ Gerak aktif
§ Menetek berpengaruh, reflek menghisap dan menelan baik
§ Turgor baik
§ Tonus otot baik
§ Tali sentra higienis, tidak ada tanda-tanda nanah
§ BB lahir : 3900 gram
§ BB waktu pemeriksaan : 3800 gram