BAB II
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN DATA
- Data Subyektif
a. Biodata
Nama : Ny.I Tn. E
Umur : 25 tahun 30 th
Agama : Islam Islam
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Penghasilan : – Rp.600.000,-/bln
Status marital : Menikah Menikah
Umur kawin : 24 tahun 29 tahun
Lama/ berapa kali kawin : 1 tahun/ 1 x 1 tahun/ 1 x
Alamat : Dsn Pondok,Ds Macanan,Kec.Jogorogo
Tanggal/ jam pendataan : 10 Juni 2010 pukul 13.00 WIB
Tempat pendataan : Poned Puskesmas Jogorogo
Keluhan Utama
Ibu menyampaikan nyeri pada payudara dan belum bisa BAB.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu menyampaikan tidak pernah menderita penyakit mirip sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan tanda-tanda banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan membuat gatal.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan tanda-tanda banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan membuat gatal. Ibu mengatakan pernah sakit batuk pilek dan sembuh setelah dibelikan obat ditoko.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu atau suami tidak ada yang pernah menderita penyakit menurun mirip penyakit jantung, sesak nafas, dan kencing elok dan tidak ada yang menderita penyakit menular mirip batuk yang usang/ menahun dan penyakit kuning.
4) Riwayat Kebidanan
– Haid
Ibu mengatakan haid pertama kali pada usia 13 tahun, haid berkala setiap 28-30 hari, lamanya 5-7 hari. Pada hari pertama dan kedua ganti pembalut 3x sehari, hari ke 3 hingga tamat ganti pembalut 2x sehari. Pada hari pertama sampai ketiga darah keluar berwarna merah dibarengi sedikit gumpalan, pada hari keempat sampai final darah kaluar berwarna merah sedikit-sedikit kemudian menjadi kecoklatan. Ibu menyampaikan mengeluh pada hari pertama haid, dan mengalami keputihan selama + 2 hari, berwarna putih jernih dan tidak berbau.
– Riwayat kehamilan kini
Sejak hamil muda ibu tidak memiliki unek-unek seperti mual atau muntah yang menghilang pada kehamilan 4 bulan, hanya berulang kali ibu merasa sakit kepala tetapi segera sembuh sehabis istirahat. Selama hamil ibu berkala memeriksakan kehamilannya pada bidan, ibu periksa sebanyak 5 kali yaitu 1 kali pada kehamilan 4 bulan, 2 kali pada trimester II yakni kehamilan 5 bulan dan kehamilan 6 bulan, 2 kali pada trimester III ialah kehamilan 7 bulan dan kehamilan 9 bulan. Ibu mulai merasakan gerakan janin 4 bulan yang kemudian. Pada dikala periksa hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali yakni pada usia kehamilan 5 dan 6 bulan. Selain itu ibu juga mendapat vitamin antara lain vitamin B komplek, vitamin C, dan tablet Fe 90 tablet diminum semua, penyuluhan ihwal perawatan payudara, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan melaksanakannya secara rutin di rumah.
– Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan sudah lega melahirkan anak pertama pada tanggal 06-06-2010, pukul 14.30 WIB, bayi laki-laki, lahir impulsif dan pribadi menangis. BB 3900 gram, PB 51 cm, tidak ada kelainan. Pukul 14.35 placenta lahir impulsif, lengkap, perdarahan + 200 cc, pada perineum terdapat luka episotomi dan dijahit, sehabis bayi lahir bayi dirawat bareng ibu.
– Riwayat Nifas Sekarang
Ibu mengatakan terasa nyeri pada daerah luka jahitan dan belum bisa BAB. Ibu mengatakan masih mengeluarkan cairan kekuningan dari kemaluan, tidak terlalu banyak, ibu telah menyusui bayinya, tetapi sejak tadi jarang disusukan alasannya putting susu lecet menjadikannya tidak tenteram. Ibu ingin memberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan melanjutkannya hingga usia 2 tahun sesuai tawaran bidan.
– KB
Sebelumnya ibu tidak pernah memakai alat kontrasepsi. Setelah kelahiran anak pertama ini ibu berencana untuk memakai alat kontrasepsi. Dan alat kontrasepsi yang ibu pilih ialah suntik alasannya adalah dirasa paling mudah.
5) Pola Kebiasaan Sehari-hari
– Nutrisi
Selama hamil : Ibu makan 3x sehari, porsi sedang habis, komposisi nasi, sayur (wortel, bayam, kangkung dan ketela), lauk (tahu, tempe, telur, kadang ayam atau daging), kadang ditambah buah pisang, semangka, jeruk.
Selama nifas : Makan 3 kali sehari, porsi sedang, habis, komposisi nasi, sayur (wortel,bayam ), lauk (tempe, tahu,kadang ayam atau daging) dan buah pisang, minum air putih + 4 gelas.
– Eliminasi
Selama hamil : Waktu hamil muda, kencing 5-6 x sehari, berkurang pada hamil 4 bulan, kemudian pada selesai kehamilan sering lagi 6-7 x sehari. BAB 1 kali sehari sampai usia kehamilan 8 bulan. Pada usia kehamilan 9 bulan BAB 2 – 3 x sehari tetapi sedikit-sedikit dan agak lembek.
Selama nifas : Ibu telah kencing 3 jam setelah melahirkan dan belum BAB sampai nifas hari ke-5. Pada hari ini ibu sudah kencing sekitar 3 kali.
– Aktifitas
Selama hamil : Kegiatan ibu selama hamil melaksanakan acara rumah tangga sehari-hari seperti mengolah makanan, menyapu dan mencuci.
Selama nifas : Ibu sudah berlangsung-jalan sekitar rumah.
Istirahat/ Tidur
Selama hamil : Tidur siang + 1 jam dan tidur malam mulai pukul 21.00 dan bangkit pukul 04.30 WIB.
Selama nifas : Setelah melahirkan ibu tidur + 1 jam, pada malam hari ibu tidur sebentar-sebentar sebab sering terbangun ketika bayinya menangis.
– Personal Hygiene
Selama hamil : Ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x, keramas 3 x seminggu, ganti baju 2 x sehari , ganti CD 2-3 x sehari. Membersihkan payudara saban hari mulai usia kehamilan 7 bulan. Cebok setiap kali mandi dan tamat kencing atau BAB.
Selama nifas : Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 x dan ganti pembalut 3 x dalam 1 hari. Setelah BAK, cebok dari arah depan ke belakang.
– Riwayat Ketergantungan
Selama hamil : Ibu dan suami tidak memiliki ketergantungan merokok, minum-minuman keras, minum obat bebas, dan minum jamu-jamuan.
Selama nifas : Ibu tidak memiliki ketergantungan obat-obatan apapun, ibu cuma minum obat dan vitamin yang diberikan bidan.
6) Latar Belakang Sosial Budaya
Ibu tidak berpantang pada jenis kuliner tertentu (mirip telur,daging dan ikan) . Tidak ada kebiasaan tidak keluar rumah sebelum 40 hari, ibu tidak membuang ASI yang keluar pertama kali,ibu tidak umumpijat perut.
7) Keadaan Psikososial dan Spiritual
Kehadiran bayi ini sungguh diharapkan. Ibu dan keluarga sungguh besar hati dengan kelahiran anak dan cucu mereka. Sebagai umat Islam, dalam sholatnya ibu dan keluarga selalu memohon kesehatan dan keamanan bagi ibu dan bayinya.
8) Kehidupan
Selama 40 hari setelah persalinan ibu tidak akan melakuan relasi dan berhubungan lagi sesudah 40 hari.
- Data Obyektif
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
b. Tanda-tanda vital
T : 110/70 mmHg N : 88 x/menit
S : 37,5 °C R : 18 x/menit
c. Pemeriksaan antropometri
TB : 155 cm
BB : 45 kg
d. Pemeriksaan fisik
1) Penampilan
Cara berlangsung normal, bentuk tubuh normal.
2) Rambut/kulit kepala
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak rontok,tidak mudah dicabut, dan kulit kepala higienis
3) Muka
Tidak oedem, terlihat bersih, tidak sembab,
Mata
Tidak ada oedem kelopak mata, conjumgtiva palpabera merah muda, sclera putih.
4) Hidung
Bentuk simetris, tidakada kelainan fungsi, tidak ada secret.
5) Mulut/Gigi
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada epulis.
6) Telinga
Bentuk simetris, tidak ada kelainan fungsi, bersih tidak ada serumen.
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,tidak ada bendungan vena jugularis.
8) Thorax/ payudara
Pernapasan wajar , pembesaran payudara simetris, hiper pigmentasi areola mammae, kelenjar montgomeri terlihat jelas, papilla mencolokdan elastis,terlihat lecet. ASI sudah keluar namun payudara teraba penuh alasannya adalah semenjak pagi jarang disusukan.
9) Abdomen
TFU teraba di pertengahan antara symphisis, kontraksi uterus baik, uterus keras dan lingkaran, posisi uterus ditengah dan kandung kemih kosong.DDR :2/3,ada perabaan skibala pada palpasi abdomen kiri bawah..
10) Genetalia
Ada luka episotomi dengan keadaan luka jahitan episotomi baik, tidak ada tanda-tanda bengkak, lochea sanguinolenta, tidak oedema dan tidak ada varises.
11) Anus
Tidak ada hemoroid, bersih
Ekstremitas atas : Simetris, tidak oedema.
Ekstremitas bawah : Tidak oedema, tidak varises, simetris, tidak ada kelainan fungsi.
e. Terapi yang didapat tanggal 06-06-2010
– Amoxicillin 500gr 3 x 1
– Asam mefenamat 3 x 1
– Vitamin A
– Fe 40 1 x 1
– Yodium
f. Keadaan Bayi pada Hari Ke-5
KU bayi baik
§ Kesadaran : sadar/tenang
§ Warna kulit kemerahan
§ Gerak aktif
§ Menetek kuat, reflek menghisap dan menelan baik
§ Turgor baik
§ Tonus otot baik
§ Tali sentra bersih, tidak ada gejala nanah
§ BB lahir : 3900 gram
§ BB waktu pemeriksaan : 3800 gram
Analisa Data
|
Tanggal/Jam
|
Diagnosa/ Masalah
|
Data Dasar
|
|
10-06-2010
Pukul 13.00
10-06-2010
10-06-2010
|
P10001, post partum hari ke 5, laktasi wajar , involusi wajar , lochea normal, KU ibu dan bayi baik.
Bendungan ASI
Konstipasi
|
S : – Ibu menyampaikan telah lega melahirkan anak pertamanya dengan selamat, tanggal 06 Juni 2010 pukul 14.30 WIB.
– Ibu menyampaikan belum BAB pada hari ke-5 post partum
– Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya tetapi sejak tadi pagi jarang disusukan.alasannya putting susu lecet
O : – Kontraksi uterus teraba keras dan lingkaran, TFU pertengahan sentra dan symphisis, lochea sanguinolenta (warna kuning kecoklatan, anyir khas)
– Payudara tegang dan membengkak, ASI telah keluar (+/+),tampak putting susu lecet.
– KU bayi baik
PB : 51 cm
BB : 3800 gram
Kesadaran : sadar/hening, Warna kulit kemerahan,Gerak aktif, Menetek besar lengan berkuasa, reflek menghisap dan menelan baik, Turgor baik, Tonus otot baik, Tali pusat higienis, tidak ada tanda tanda bisul, BB lahir : 3900 gram, BB waktu investigasi : 3800 gr
S : Ibu mengatakan payudaranya terasa nyeri
O : – Payudara ibu teraba tegang, sarat dan besar, areola dipencet keluar ASI.Tampak putting susu lecet.
– Suhu badan Ibu 37,8 0C
S : Ibu menyampaikan belum BAB selama 5 hari.
BAK lancar 5-6 x sehari
O : Palpasi abdomen kiri bawah ada perabaan skibala.
|
B. DIAGNOSA
P10001, post partum hari ke 5, laktasi normal involusi wajar , lochea normal, KU ibu dan bayi baik, dengan dilema bendungan ASI dan belum BAB Prognosa : Baik
C. PERENCANAAN
Tanggal/ jam : 10-06-2010 pukul 13.30 wib.
Diagnosa/ Masalah : P10001, post partum hari ke 5, Laktasi normal, involusi wajar , lochea normal, KU ibu dan bayi baik.
Tujuan dan Kriteria : Ibu dapat melewati era nifas dengan tanpa gangguan tanpa komplikasi.
Kriteria :
- KU ibu baikT : 110/70 – 140/90 mmHg
- N : 76 – 84 x/menitR : 16 – 24 x/menitS : 365 °C – 375 °C
- ASI keluar tanpa kendala
- TFU turun 1 cm perhari, hingga hari ke 10 tidak teraba lagi
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan lingkaran
- Lochea tanpa kendala dan wajar , perdarahan tidak lebih dari 500 cc
- Lochea rubra hari ke 1-2
- Lochea sanguinolenta hari ke 3-4
- Lochea serosa hari ke 5-9
- Lochea alba hari ke 10
– Eliminasi tanpa hambatan
– Intervensi :
1. Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu
R/ Ibu mengetahui keadaan dirinya dan lebih kooperatif dengan tindakan yang akan dilakukan.
2. Beri klarifikasi ihwal fisiologi nifas.
R/ Ibu mengetahui perubahan-pergantian yang terjadi pada ibu nifas
3. Beritahu ibu tanda bahaya kurun nifas/ patologis nifas
R/ Deteksi dini adanya kelainan sehingga mampu segera dikerjakan
4. Beritahu ibu ihwal kebutuhan dasar ibu nifas yang mencakup : nutrisi, personal hiegiene, aktivitas, istirahat, perawatan payudara, senam nifas, perawatan bayi baru lahir.
R/ Ibu bisa melaksanakan acara sehari-hari selama abad nifas dengan baik.
5. Observasi TTV (Tensi, Nadi, Suhu, Pernapasan), eliminasi, perdarahan kontraksi uterus, TFU dan laktasi dan lochea.
R/ Deteksi dini adanya kelainan sehingga dapat segera dikerjakan
6. Berikan terapi Fe 40 butir /1×1 hari,dan asam mefenamat 3×1 /hari dan jelaskan cara meminumnya
R/ Fe mencegah anemia selama post partum,asam mefenamat mengurangi nyeri.
7. Lakukan kunjungan ulang 3 hari lagi ( 13-06-2010 )
Tanggal/ jam : 10-06-2010 pukul 13.35 WIB.
Diagnosa/ Masalah : Bendungan ASI.
Tujuan dan Kriteria : Ibu mampu menyusui dengan tanpa gangguan.
Kriteria : – Rasa nyeri pada payudara menyusut.
– Payudara tidak tegang,putting susu tidak lecet.
– Ibu merasa tenteram.
– Bayi bisa menyusu dengan tanpa gangguan.
Intervensi :
- Jelaskan pada ibu perihal pemahaman bendungan ASI dan fisiologinya.
R/ Ibu akan memahami dengan masalahnya, sehingga tidak perlu khawatir.
- Jelaskan pada ibu perihal cara mengatasinya.
R/ Ibu mampu menghemat rasa nyeri pada payudara dan mampu menyusui dengan tanpa hambatan.
- Jelaskan pada ibu tentang manajemen laktasi
R/ Teknik menyusui yang benar bisa menciptakan ibu dan bayi tenteram.
Tanggal/ jam : 10-06-2010 pukul 13.40 WIB.
Diagnosa/ Masalah : Konstipasi
Tujuan dan Kriteria : Ibu dapat BAB sehabis post partum
Kriteria : – Ibu mampu BAB tanpa rasa takut.
– Ibu merasa nyaman.
Intervensi :
- Berikan penjelasan wacana eliminasi post partum yang normal.R/ Ibu mengerti bahwa ibu harus mampu BAK 6 jam post partum dan BAB 3 hari post partum.
- Anjurkan makan-makanan yang mengandung karbohidrat,protein dan tinggi seratR/ Mempermudah pengeluaran faeces,menolong metabolisme usus.
- Anjurkan untuk minum ±8-10 gelas perhari dan air hangat.R/ Mencegah supaya tidak terjadi pengerasan faeces.
- Anjurkan ibu untuk mobilisasi umumR/ Memperlancar peredaran dan menolong peristaltic usus.
- Berikan obat pencahar jika lebih dari 3 hari belum bisa BAB.
R/ Dengan santunan pencahar,akan membantu meningkatkan peristaltic usus dan melunakkan konsistensi faeces.