Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pelatih Olahraga
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag ama :
A l amat :
Dengan ini menyatakan dengan sebetulnya , bahwa saya :
1. Memiliki integritas yang tinggi kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota Tentara Nasional Indonesia / Polisi Republik Indonesia;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas ajakan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / Tentara Nasional Indonesia / Polisi Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat selaku pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan aturan tetap sebab melakukan tindakan melawan hukum kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh kawasan Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba dan bila dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia menerangkan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan;
9. Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemda Daerah Istimewa Yogyakarta dan/atau Kabupaten/Kota di Daerah spesial Yogyakarta, sebelum mempunyai masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung semenjak Pengangkatan CPNS;
10. Bersedia mendapatkan segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan bantu-membantu, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala langkah-langkah yang diambil oleh Pemerintah, kalau dikemudian hari terbukti pernyataan aku ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang menciptakan pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………