ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUTSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat dan tanggal lahir :
A g a m a :
A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dieksekusi atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang sudah memiliki kekuatan hukum yang tetap karena melaksanakan suatu tindak pidana kejahatan
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas ajakan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat selaku Pegawai Swasta
3. Tidak berkedudukan selaku Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
4. Bersedia diposisikan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang diputuskan oleh Pemerintah
5. Tidak menjadi anggota dan / atau pengelola Partai Politik
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan aku bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia mendapatkan segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Sumbawa Besar,
Yang membuat pernyataan,
………………………………