Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
I. N a m a : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Identitas : …………………………………………………………
…………………………………………………………
II. Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Identitas : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
III. Nama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Identitas : …………………………………………………………
…………………………………………………………
(Baik secara senditi-sendiri maupun gotong royong disebut *Pemberi Kuasa*)
Selaku mahir waris dari ayah kandung / ibu kandung * kami,
Nama :
Dikeluarkan oleh (kecamatan / kelurahan)…….
Dengan ini Pemberi Kuasa secara tolong-menolong menunjukkan kuasa terhadap,
Nama : …………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………..
Identitas : …………………………………………………………….
Selaku Ahli Waris / bukan Ahli Waris* dari ayah kandung / ibu kandung kami tersebut diatas,
KHUSUS :
Untuk melaksanakan pengurusan, menandatangani dokumen-dokumen, menghadap petugas dan / atau pejabat terkait, menerima manfaat pensiun dan / atau duit murung serta hal-hal terkait lainnya sehubungan dengan ajal ayah kandung / ibu kandung* kami tersebut.
Selanjutnya dengan diterimanya manfaat pensiun dan / atau duit duka oleh Pemberi Kuasa selaku para hebat waris, dengna ini Pemberi Kuasa, baik secara sendiri-sendiri maupun gotong royong, membebaskan Dana Pensiun Garuda Indonesia, direksi mapun karyawannya, dari segala gugatan dan / atau tuntutan baik perdata maupun pidana, dari para Ahli Waris, maupun pihak ketiga lainnya sehubungan dengan penerimaan faedah pensiun dan / atau duit sedih dimaksud.
Pemberi Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
( ……………………….) (………………… ……) (………………………)
Penerima Kuasa,
(……………………………)
* coret salah satu