PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI MAHASISWA
Nomor : /UN7.3.11/PP/2012
Kepada Yth.
Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama :
NIM/Angkatan tahun :
Semester :
Jumlah sks / IPK :
Fakultas : Psikologi
Jurusan/ Prodi/ Jenjang/Jalur : Psikologi
Alamat/No.Telp/.HP :
Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa
Pada Semester/Th. Akademik :
Alasan Pengunduran Diri :
Sebagai materi pertimbangan bareng ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Bukti Pembayaran SPP terakhir
2. Transkrip Akademik
3. Fotokopi KTM yang masih berlaku
4. Surat Ijin Orang Tua
Demikian permintaan ini aku ajukan, atas perhatian Rektor aku ucapkan terima kasih.
Menyetujui Semarang,
Pembantu Dekan I Hormat saya,
Anita Listiara, S.Psi., M.A. ………………………
NIP. 197106251998022001 NIM :
Mengetahui :
Dekan,
Prasetyo Budi Widodo, S.Psi., M.Si
NIP. 197509011999031002