Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Di Rumah Sakit

by


Defenisi Rumah Sakit
Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Men.Kes/Per/II/1988 tanggal 29 Februari 1988, disebutkan bahwa :
  1. Rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan yang mengadakan kegiatan pelayanan kesehatan serta mampu dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan observasi.
  2. Rumah sakit lazim yakni rumah sakit yang menawarkan pelayanan kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar hingga dengan sub spesialistik.

Tahun 1994, Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa rumah sakit ialah pusat pelayanan yang mengadakan pelayanan medik dasar dan medik spesialistik, pelayanan pendukung medis, pelayanan perawatan, baik rawat jalan, rawat inap maupun pelayanan instalasi. Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan dapat diselenggarakan oleh pemerintah, dan atau masyarakat.


2.      Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Menurut SK Menkes nomor : 983/Menkes/SK/IX/1992 tanggal            12 November 1992 disebutkan bahwa peran dan fungsi rumah sakit lazim yakni selaku berikut :
a.       Tugas rumah sakit
      Adalah melakukan upaya kesehatan secara berdaya guna dan sukses guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilakukan secara harmonis dan terpadu dengan kenaikan dan pencegahan serta melaksanakan upaya acuan.
b.      Fungsi rumah sakit biasa yakni menyelenggarakan selaku berikut :
  • Pelayanan medis
  • Pelayanan pendukung medis
  • Pelayanan dan asuhan keperawatan
  • Pelayanan referensi
  • Pendidikan dan training
  • Penelitian dan pengembangan
  • Administrasi biasa dan keuangan

B.     Rekam Medis

1.      Pengertian Rekam Medis
               Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis selaku suatu tata cara penyelenggaraan rekam medis yakni ialah proses acara yang dimulai pada ketika diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan aktivitas pencatatan data medis pasien selama pasien itu menerima pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari daerah penyimpanan untuk melayani undangan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan yang lain.
2.       Tujuan Rekam Medis
                  Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib manajemen dalam rangka upaya kenaikan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh metode penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang memilih di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3.      Kegunaan Berkas Rekam Medis
                     Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari aneka macam faktor, diantaranya ialah :  
a.       Aspek Administrasi
      Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai manajemen, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.      Aspek Medis
      Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik alasannya adalah catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar mempersiapkan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c.       Aspek Hukum
      Suatu berkas rekam medik memiliki nilai hokum, sebab isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka perjuangan menegakkan aturan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d.      Aspek Keuangan
      Suatu berkas rekam medik memiliki nilai keuangan sebab isinya dapat dijadikan selaku materi untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak mampu di pertanggungjawabkan.
e.       Aspek Penelitian
      Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi ihwal perkembangan kronologis dari aktivitas pelayanan medik yang diberikan terhadap pasien. Informasi tersebut mampu digunakan selaku materi referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f.       Aspek Dokumentasi
      Suatu berkas rekam medik memiliki nilai dokumentasi, alasannya isinya menjadi sumber kenangan yang mesti di dokumentasikan dan dipakai sebagai materi pertanggung balasan dan laporan rumah sakit.

C.    Sistem Informasi Rumah Sakit

1.      Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit
            Sistem informasi rumah sakit di Indonesia telah dikembangkan semenjak tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 651/XI-AU/PK/72 yang menertibkan metode pelaporan rumah sakit selaku pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada pertumbuhan selanjutnya,  sistem pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga dengan surat keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84. Pembakuan dari pada metode pelaporan rumah sakit merupakan landasan di dalam upaya memantapkan metode berita rumah sakit, karena salah satu modal utama untuk menunjang kelancaran isu ialah tersedianya data dasar dari unit pelapor.
2.      Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
a.       Pencatatan
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala info medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua golongan, yaitu data sosial dan data medis.
      Untuk mendapatkan data medis yang baik, ada beberapa hal yang dapat diamati oleh dokter dan andal di bidang kesehatan lainnya, adalah mencatat secara sempurna waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat diandalkan dan menurut kenyataan, berkaitan dengan persoalan dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga menjadikan kesan jelas.
      Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang menunjukkan pelayanan ataupun langkah-langkah kepada pasien.
Bentuk catatan mampu dibedakan berdasarkan sifatnya, ialah:
  1. Catatan yang bersifat kolektif
    Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register. Buku register ini ialah sumber utama data acara rumah sakit.
  2. Catatan yang bersifat individual
    Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan terhadap seorang pasien. Bentuk catatan ini berbentuklembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
b.      Pengolahan data medis
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian dimasak untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis dimasak untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994).
c.       Penyusunan dan analisis data
Penyajian data berdasarkan sifatnya dapat berupa :
  1. Data deskriptif, masih menggambarkan keadaan apa adanya dan belum menunjukkan gambaran makna dibandingkan dengan kondisi tersebut.
  2. Data analitik, sudah dapat menawarkan makna dari acuan keadaan sesuatu sehingga dapat menunjukkan sebuah informasi yang dapat digunakan sebagai materi tindak lanjut oleh pengambil keputusan.
3.      Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit
            Sistem pelaporan rumah sakit ialah bab dari sistem isu rumah sakit aneka macam data wacana aktivitas rumah sakit dikumpulkan untuk merealisasikan metode ini.  Data tersebut dikumpulkan melalui banyak sekali formulir standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang perlu dilaporkan antara lain :
a.       Data acara rumah sakit (RL.1)
      Formulir RL.1 ialah formulir rekapitulasi yang mencakup aneka macam kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat darurat, aktivitas bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, acara radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan kesehatan jiwa, aktivitas transfusi darah, acara pengujian kesehatan, acara farmasi rumah sakit, aktivitas investigasi laboratorium klinik, acara rujukan, kegiatan keluarga bermaksud.  Formulir ini dibentuk setiap triwulan oleh masing-masing rumah sakit menurut pencatatan harian yang dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup semua kondisi mulai tanggal 1 bulan pertama  sampai dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan.
b.      Data aktivitas morbiditas rumah sakit, terdiri dari :
  1. Kegiatan morbiditas perorangan pasien rawat inap yang mencakup :
  • Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya meliputi: jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar cedera dan keracunan, operasi atau langkah-langkah kondisi keluar rumah sakit dan sebagainya.
  • Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya meliputi : jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnotis utama, kurun getasi, operasi atau tindakan. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.
  • Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya meliputi : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir, kondisi lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.

  2. Rekapitulasi data kondisi morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar pembagian terstruktur mengenai internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing kalangan penyakit berisi gosip tentang jumlah pasien keluar menurut golongan umur, serta jumlah pasien keluar mati.

  3. Data status isu (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat informasi tentang penyakit yang mampu dicegah dengan imunisasi.
  4. Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b, dan RL 2b1), menampung data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut daftar tabulasi dasar klasifikasi internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kelompok penyakit berisi berita tentang jumlah perkara baru berdasarkan golongan umur dan serta jumlah kunjungan.
  5. Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), menampung data identitas rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, administrator rumah sakit, akomodasi kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, akomodasi unit rawat jalan.
  6.  Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), menampung berita rekapitulasi data jumlah tenaga yang melakukan pekerjaan di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan rumah sakit memuat data eksklusif, data pekerjaan, pendidikan lanjut, pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.
  7. Data peralatan rumah sakit (RL5) menampung info rekapitulasi data jumlah peralatan medik yang ada di rumah sakit menurut sumber pengadaan dan keadaannya, dan RL5a yang ialah data individual peralatan medik di rumah sakit, menampung nama atau jenis alat, tipe atau versi, kapasitas dan sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).
4.      Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit
            Kegunaan metode isu RS mampu dibedakan menjadi
a.       Sistem berita untuk pembangunan rumah sakit
      Informasi yang diantardari sumber info (rumah sakit) ke pusat (Depkes) dapat digunakan selaku pola atau ajaran.
b.      Sistem info untuk manajemen rumah sakit
      Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit mampu digunakan untuk kebutuhan manajemen dalam rangka meraih tujuan pembangunan dan pengembangan rumah sakit yakni kenaikan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.
5.      Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
Dalam pelaksanaan pengelolaan tata cara info rumah sakit, dijumpai banyak urusan baik yang dikarenakan aspek dari unit pelaporan maupun dari unit pengurus seperti :
a.       Dari unit pelapor utamanya menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan
      Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat kesadaran untuk menghasilkan laporan yang bagus disebabkan adanya sikap belum merasa mempunyai dan memerlukan data untuk unitnya sendiri, bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan acara, menimbulkan bertambahnya macam dan bentuk laporan yang diminta selaku konsekuensi pengembangan acara, mengakibatkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah sakit.
b.      Dari unit pengelola ditingkat pusat, berkisar pada terbatasnya dana untuk pembinaan dan training serta bertambahnya kebutuhan akan data (Nugroho, 1996).

D.    Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit ialah sebuah alat organisasi yang bermaksud untuk dapat menciptakan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan di RS Surabaya kebanyakan memakai tata cara desentralisasi yang artinya tata cara pelaporan tidak terkoordinasi lewat satu pintu tetapi masing-masing unit/urusan memakai buku ekspedisi sendiri.
1.      Jenis laporan yang dibuat dibedakan menjadi 2 kelompok, adalah
a. Laporan intern rumah sakit
b.     Laporan ekstern rumah sakit
Ad. a.    Laporan intern rumah sakit
                         Yaitu laporan yang dibentuk sebagai masukan untuk menyusun konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Indikasi laporan adalah :
1)      Sensus harian, mencakup
a)      Pasien masuk rumah sakit
b)      Pasien keluar rumah sakit
c)      Pasien meninggal di rumah sakit
d)     Lamanya pasien dirawat
e)      Hari perawatan
2)      Prosentase pemakaian TT
3)      Kegiatan persalinan
4)      Kegiatan pembedahan dan tindakan medis lainnya
5)      Kegiatan rawat jalan penunjang
Ad. b.   Pelaporan ekstern rumah sakit
                         Yaitu pelaporan yang wajib dibentuk oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI (kini , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota
Pelaporan yang dibuat sesuai keperluan Depkes RI, meliputi :
1)     Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
2)     Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)
3)     Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)
4)     Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)
5)      Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1)
6)      Data individual Morbiditas Pasien Rawat Inap
a)    Pasien Umum (RL 2.1)
b)    Pasien Obstetrik (RL 2.2)
c)    Pasien baru lahir/lahir mati (RL 2.3)
7)      Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)
8)      Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)
9)      Data individual Ketenagaan RS (RL 4a)
10)  Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)
2.   Periode Pelaporan
  1. (RL 1) dibuat setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
  2. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
  3. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
  4. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
  5. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
  6. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibentuk tata cara sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
  7. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
  8. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
3.     Saluran Pengirim Laporan
             Laporan acara rumah sakit (RL 1) dibentuk rangkap 6 yang asli dikirim ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan tembusan ditunjukan ke :
a.       Ka Kanwil Dep Kes RI(sudah likuidasi)
b.      Ka Din Kes Propinsi
c.       Ka Din Kes Kabupaten
d.      Direktur Rumah Sakit
e.       Pertinggal (Arsip)
             Sedangkan laporan lainnya (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat                 rangkap 2 yang asli diantarke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit
4.      (RL 1) dibentuk setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
5.      (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
6.      (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
7.      (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
8.      (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
9.      (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat metode sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
10.  (RL 3) dilaporkan setahun sekali
11.  (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
12. yang direncanakan  oleh departemen Kesehatan
  • Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan selanjutnya.
  • Untuk laporan tahunan diantarsetiap tanggal 15 Januari pada tahun berikutnya.
  • Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan selanjutnya.
  • Khusus untuk pengumpulan data individual morbiditas pasien rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam berkas RM sehabis disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :

1)      Diagnosa
2)      Sebabkematian kalau pasien meninggal
3)      Nama dan tanda tangan dokter
Kelengkapan data yang lain diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999).

E.     Evaluasi

Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan yang sudah diputuskan dalam menganggap efektifitas suatu rencana. Tujuan evaluasi dapat juga memiliki kegunaan selaku   :
  1. Alat untuk memperbaiki akal pelaksanaan acara dan perencanaan acara yang akan tiba.
  2. Alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya.
  3. Alat untuk memperbaiki pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang berjalan.
  4. Alat untuk mengadakan perencanaan kembali yang lebih baik dari pada sebuah program.

  Proses Dan Teknik Konseling Psikoanalisis