Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………
Tempat / tgl. lahir : ……………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………………………
Tempat / tgl lahir : …………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………..
3. Dst.
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ialah satu satunya pewaris ( Ahli Waris Tunggal) dari orang bau tanah aku ,
Nama : …………………………………………………………………..
Dan bahwa dengan ajal orang bau tanah saya dimaksud, tidak ada ahli waris lain yang mempunyai hak waris atas harta waris dan / atau faedah lain yang diperoleh dengan ajal orang bau tanah aku tersebut diatas.
Dari dan oleh kesannya, dalam hal terdapat gugatan dan / atau permintaan pihak keluarga saya ataupun pihak ketiga lainnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan Dana Pensiun Garuda Indonesia, Direksi, dan / atau karyawannya dari segala gugatan dan / atau tuntutan dimaksud, baik perdata maupun pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan mampu dipertanggung jawabkan isinya.
1. (………………………………… ) (………………………………)
2. (………………………………… ) Materai (……………………………….)
6000,-
3 (………………………………… ) (……………………………….)