SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :…………………………………….
NIP :…………………………………….
Pangkat/Gol. Ruang :…………………………………….
Jabatan 1) :…………………………………….
Unit kerja :……………………………………. `
Nomor Telp/HP : ……………………………………
yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah / Universitas: ……………………………..
Jenjang Pendidikan : SLTP/SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana
Fakultas / Jurusan ………………………………. :
Akreditasi : ………. Nomor: ………………..
menyatakan bahwa saya :
1. mengikuti pendidikan pada bidang/jurusan yang mendukung pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada ……….(unit kerja yang bersangkutan) ;
2. mengikuti pendidikan pada forum yang sudah terakreditasi dan yang menyelenggarakan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. mengikuti pendidikan yang dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelangsungan pelaksanaan tugas kedinasan;
4. bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan;
5. tidak akan menuntut peningkatan pangkat penyesuaian ijazah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibentuk untuk keperluan pengajuan permintaan izin belajar. Pernyataan tersebut aku buat secara sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di lalu hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar, aku bersedia mempertanggungjawabkannya secara aturan.
Hormat Kami,
Nama Terang
NIP……………