Semarang, …………………
Kepada
Yth. WALIKOTA SEMARANG
lewat …………………………
(pimpinan SKPD)
di –
S e m a r a n g
Dengan hormat,
Dalam rangka mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………..
NIP :……………………………………..
Pangkat/Gol. Ruang :…………………………………….
Jabatan 1) :……………………………………..
Unit kerja :……………………………………..
Nomor Telp/HP : …………………………………….
mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama Sekolah / Universitas………………………………. :
Jenjang Pendidikan ……………………………………. : (SLTP/SLTA/Diploma/Sarjana/Pascasarjana)
Fakultas / Jurusan ……………………………………. :
Akreditasi :……………. Nomor:………………..
Sebagai bahan pertimbangan, bareng ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Keputusan pangkat terakhir dan/atau Keputusan pengangkatan sebagai PNS yang dilegalisir; 2)
2. Fotokopi Keputusan/Surat mutasi/pindah lokasi kerja yang dilegalisir; 3)
3. Fotokopi DP3 tahun terakhir yang dilegalisir;
4. Surat Rekomendasi, Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan uraian peran dari …………….(pimpinan SKPD);
5. Surat Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan forum pendidikan; 4)
6. Jadwal pelajaran / kuliah yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga pendidikan; 4)
7. Surat Keterangan pengakuan sekolah/forum pendidikan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang; 5)
8. Surat pernyataan bersedia menanggung seluruh ongkos pendidikan dan tidak akan menuntut kenaikan pangkat pembiasaan ijazah.
Demikian untuk menjadi periksa.
Hormat Kami,
Nama Terang
NIP……………