CATATAN KEBIDANAN :

Nama :

Usia :

Alamat :

Job :

No. Telephone :

Suami :

Pekerjaan :

No.Telephone :

Dokter :

No.Telephone :

Daftar Isi

CATATAN ANTENATAL :

Gravida Paritas

HPHT

Siklus Haid

Lama Haid Jumlah Darah

Pernah Pendarahan ?

Taksiran Partus

Blood class Rh

Rubella

Berat Badan

Berat Badan Sewaktu Dating

Berat Badan Sebelum Hamil

Perawatan Gigi

Merokok/Tidak Berapa banyak

Alkohol

Diet

Exercise

RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

Tempat Lahir	Umur Kehamilan	Kelahiran	Jenis Kelamin	Berat Badan	Keterangan

HASIL PEMERIKSAAN DARAH

Hb Antibodi AFP TPHA Lain-lain

RIWAYAT PENYAKIT

Patient Pasangan

Hypertensi :

Thromboembolism :

Jantung :

Ginjal :

Cystitis :

Herpes genetal :

Thrush :

PMS :

Diabetes :

Gangguan Pernafasan :

TBC :

Epilepsi :

Migraine :

Kelainan Jiwa :

Hepatitis :

Rubella :

Thypoid :

Allergi :

Ya/Tidak Tanggal Tempat

Operasi :

Transfusi Darah :

Masalah Medis Lain :

Masalah Kehamilan ketika ini :

Breastfeeding :

Pemeriksaan Nipples :

Kehamilan Sekarang :

Tanggal Kehamilan, Fundus pre/pos, Bjj, Tekanan darah, Taksiran Partus Urine

Komentar:

LAPORAN PERSALINAN

Tanggal/Waktu diundang Waktu Datang .

Riwayat _________________________________________________________________

Suhu Pols/Nadi Tekanan Darah ____________________

Pemeriksaan Awal _________________________________________________________

Perut ___________________________________________________________________

Vagina __________________________________________________________________

Rencana Kegiatan _________________________________________________________

Kemajuan Persalinan _______________________________________________________

RINGKASAN LAPORAN KEHAMILAN

Type Persalinan :

Presentasi pada waktu persalinan :

Selaput ketuban pecah impulsif/dipecahkan :

Awal Akhir Jumlah

Kala I :

Kala II :

Kala III :

Kala IV :

Jumlah :

Tanggal/Waktu :

Obat yang diberikan :

Plasenta dan Selaput :

Lengkap / Tidak Lengkap/ ragu-ragu :

Jumlah pembuluh darah pada tali sentra :

Pengambilan darah dari tali sentra :

Jumlah total perdarahan :

Perineum :

Utuh/robek / episiotomi :

Jahitan /tidak :

Observasi sesudah persalinan :

Suhu :

Nadi :

Tekanan darah :

Fundus uteri :

Lochia :

Pengeluaran urine :

Bayi :

Tanggal dan waktu lahir :

Jenis kelamin :

Berat tubuh :

Lingkaran kepala :

Resusitasi :

Apgar :

Aspek yang dinilai	0	1	2	1 min	5 min
Detik jantung	Tidak ada	< 100	<100
Pernapasan	Tidak ada	Pelan/lemah	menangis
Kekuatan otot	Lemah	sedang	kuat
Reflek	Tidak ada	sedang	besar lengan berkuasa
Warna kulit	Pucat	Biru/pink	Pink
Total

Catatan Abnormalitas :

Observasi sehabis lahir

Suhu warna kulit

BAB Bak

ASI Formula

Catatan Kelahiran :

Dokumentasi Kebidanan