BAB 3
TINAJUAN KASUS
Pengumpulan Data
A. Data subyektif
Pengkajian Tanggal : 20-07-2008 Jam : 08.30WIB
1. Identitas
|
Nama Klien : Ny. “N”
Umur : 27 tahun
Bangsa/ Suku : WNI / Jawa
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kebon Dalem 6/no.4
No Reg : 00.3175
|
Nama Klien : Tn. “S”
Umur : 28 tahun
Bangsa/ Suku : WNI / Jawa
Pendidikan : Sekolah Menengan Atas
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : Rp. 750.000,-/ bln
Alamat : Kebon Dalem 6/no.4
|
2. Riwayat menstruasi
Klien mengatakan menarche pada umur 13 tahun, siklus menstruasi 28 hari, lamanya 7 hari, warna merah, amis busuk, dismenorhea hasi pertama menstruasi, falour albus tidak ada HPHT : 10-12-2007 dan TP : 17-09-2008
3. Keluhan utama
Ibu menyampaikan ingin mengusut kehamilannya usia kehamilannya ketika ini 8 bulan
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
|
No
|
Suami
|
UK
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
Penyulit
|
BB/ PB
L/ P
|
Umur Sekarang
|
Meneteki
|
KB
|
||
|
1
|
1
|
9 bln
|
Spontan B
|
Bidan
|
tidak ada
|
3000/50 / ♂
|
3 th
|
1 th
|
Suntik
|
5. Riwayat kehamilan ini
Ibu periksa kehamilannya sebanyak 4x di BPS Istiqomah dan menerima TT 2x dan tidak ada unek-unek selama hamil.
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah diderita.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, darah tinggi, TBC, hepatitis.
b. Riwayat penyakit keluarga / keturunan.
Ibu menyampaikan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, asma, darah tinggi, kencing anggun, dan tidak memiliki keturunan kembar.
c. Perilaku kesehatan
Ibu mengatakan mandi dua kali, gosok gigi 3 kali, ganti CD 2 kali, tidak merokok.
7. Riwayat psikososial
Ibu menyampaikan senang dengan kehamilannya. Suami dan keluarga mendukung ibu.
8. Riwayat kehidupan sehari-hari
a. Pola nutrisi.
Sebelum hamil : Ibu menyampaikan makan 3x sehari dengan takaran 1 piring nasi, lauk, ± 7 gelas air.
Selama hamil : makan 3 x sehari porsi cukup, lauk, minum air putih 6-7 gelas / hari
b. Pola eliminasi
Sebelum hamil : Buang air besar ± 1 kali sehari, lunak. Buang air kecil ± 4 kali sehari, jernih tidak ada ganjalan.
Selama hamil : ibu lebih sering kencing lebih dari 5 x sehari
c. Pola kegiatan
Sebelum hamil : Ibu mengatakan biasa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari mirip menyapu, mengolah makanan dan mencuci.
Selama hamil : pelkerjaan rumah tangga sedikit dikurangi dan ibu dibantu ibunya
d. Pola istirahat / tidur
Sebelum hamil : Ibu menyampaikan tidur siang ± 1jam dan tidur malam ± 7jam.
Selama hamil : ibu tidur siang 1-2 jam, tidur malam 6-7 jam sehari
e. Pola seksualitas
Sebelum hamil :Ibu mengatakan biasa melakukan korelasi, suami istri 3x sepekan.
Selama hamil : kekerabatan suami istri sedikit dikurangi 1x seminggu
B. Data Obyektif
1. Pemerikasaan lazim
Kesadaran : composmentis
KU : baik
TTV : TD : 110/80 mmHg,
S : 367 0C RR : 20 x/menit
BB : 54 kg Nadi : 80x / menit
TB : 159 cm
LILA : 25 cm
BB sebelum hamil : 47 kg
Inspeksi
a. Rambut : bersih, tebal, tidak rusak.
b. Muka :
– chloasma gravidarium : tidak ada -/-
– conjungtiva : merah muda, tidak anemis -/-
– sclera : putih, tidak icterus -/-
c. Mulut
– gigi : tidak caries, bersih, utuh
– stomatitis : tidak ada
– bibir kering : tidak ada
– lidah pucat : tidak ada
d. Leher
– pembesaran vena jugularis : tidak ada
– pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
– pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
– struma : tidak ada pembesaran
e. Payudara
– Bentuk : bundar lonjong menggantung
– Areola : hiperpigmentasi +/+
– Puting susu : menonjol +/+
f. Perut
– pembesaran : sesuai usia kehamilan
– striae : lividae
– linea : nigra
– luka perut : tidak ada
g. Vulva
– Warna : kebiruan
– Luka perut : tida ada
– Keluaran : tida ada
– Varices : tida ada
– Kelainan : tida ada
h. Anus
– Hemoroid : tidak ada
i. Ekstremitis atas dan bawah
– Varies : -/-, -/-
– Oedema : -/-, -/-
Palpasi
Leopoid I : Pada fundus teraba bab bulat, keras, melenting diperkirakan kepala janin
Leopoid II : Pada bab kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang mirip papan di perkirakan punggung janin.
Leopoid III : Bagian terendah janin teraba bagian lunak melebar kurang melenting dan gampang digoyangkan.
Leopoid IV : bab paling rendah janin belum masuk PAP (devergen)
Ukuran panggul luar
1. Distantia spinarum : 26 cm ( N = 23-26 cm )
2. Distantia cristarum : 27 cm ( N = 26-29 cm )
3. Bodeloque : 20 cm ( N = 18-20 cm )
4. Lingkar panggul : 85 cm ( N = 80-90 cm )
Kesimpulan : Ukuran Panggul Luar ibu dalam kondisi wajar
Auskultasi
– Cortenan : DJJ (+) (11-12-11)
– Teratur : 136 x/menit
Kesimpulan : DJJ dalam kondisi wajar , janin tidak dalam keadaan distress
Perkusi
– Reflek patela : +/+
TBJ
(25 – 12) x 155 : 2015
Kesimpulan : TBJ wajar sesuai dengan usia kehamilan
Assasment / Diagnosa
|
Tgl/ jam
|
Data dasar
|
Diagnosa /masalah
|
|
20-07-08
08.30 WIB
|
Ds : – ibu mengatakan ini hamil yang pertama
– ibu menyampaikan HPHT : 10-12-2007 dan TP : 17-09-2008
Do : keadaan biasa ibu baik
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x /mnt
S : 36 7 0 C
RR : 20 x/ mnt
Palpasi
Leopoid I :Pada fundus teraba bagian lingkaran, keras, dan melenting.
Leopoid II : Pada bab kiri perut ibu teraba bab keras memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin.
Leopoid III : Bagian terendah janin teraba bulat, melebar sukar digoyangkan.
Leopoid IV : bab paling rendah janin belum masuk PAP (divergen)
Cortenen : DJJ (+) (11-12-11)
terstruktur : 136 x /mnt.
|
Dx : GII P10001 UK 32 mgg, tunggal, hidup, letsu w, puki, intrauterin kesan jalan lahir wajar , kondisi biasa ibu dan janin baik
|
Diagnosa Masalah Potensial
– Terjadi persalinan dengan presentasi bokong.
3.4 Menentukan keperluan secepatnya
– KIE
3.5 Intervensi
Diagnosa : GII PI000I UK 32 mggu, tunggal, hidup, let su w, puki, intra uterin kesan jalan lahir normal kondisi umum ibu dan janin baik
Tujuan : sehabis dijalankan asuhan, bayi lahir dengan letak kepala.
Kriteria : ibu : – KU baik
– TTV wajar
– pada palpasi ditemukan janin dalam penyajian bokong .
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga.
2. Lakukan basuh tangan secara aceptik sebelum dan sehabis melakukan langkah-langkah.
3. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin sesudah dikerjakan investigasi.
4. Jelaskan pada ibu untuk sering bersujud.
|
Pasien dan keluarga lebih kooperatif dengan langkah-langkah yang kita kerjakan.
Mencegah abses.
Ibu dan keluarga lebih kooperatif dan mengerti keadaan ibu dan janin.
Diharapkan persalinan berlangsung dengan baik dan mudah.
|
3.6 Implementasi
|
Tgl/Jam
|
Diagnosa
|
Implementasi
|
|
20-03-07
08.45 WIB
|
Dx : GII P10001 UK 32 mgg, tunggal, hidup, letsu w, puki, intrauterin kesan jalan lahir normal, keadaan biasa ibu dan janin baik
|
1. Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga.
2. Melakukan cuci tangan secara aceptik sebelum dan sesudah melakukan langkah-langkah.
3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga perihal kondisi ibu dan janin sesudah dilakukan pemeriksaan.
4. Menjelaskan pada ibu untuk sering bersujud
|
3.7 Evaluasi
Tanggal 20-07-2008 jam 08.55 WIB.
S : ibu menyampaikan mengetahui keadaan janin dalam rahim terletak sungsang dan mengetahui penjelasan yang diberikan petugas.
O : Kesadaran : composmentis
KU : baik
TTV : TD : 110/80 mmHg,
S : 367 0C RR : 20 x/menit
BB : 54 kg Nadi : 80x / menit
TB : 159 cm
A : GII P10001 UK 32 mgg, tunggal, hidup, letsu w, puki, intrauterin kesan jalan lahir wajar , kondisi umum ibu dan janin baik.
P : – Menjelaskan hasil pemeriksaan.
– Beri KIE wacana :
– Memberitahu tanda-tanda bahaya kehamilan
– Memberitahu tanda-tanda peraslinan
– Nutrisi pada ibu hamil.
– Berjalan-jalan pagi.
– Personal hygiene.
– Perawatan payudara.
– Kunjunagan ulang 1 bulan lagi.