Metode Pencatatan Dan Pelaporan Di Rumah Sakit

by


Defenisi Rumah Sakit
Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Men.Kes/Per/II/1988 tanggal 29 Februari 1988, disebutkan bahwa :
  1. Rumah sakit ialah fasilitas upaya kesehatan yang mengadakan kegiatan pelayanan kesehatan serta mampu dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan observasi.
  2. Rumah sakit lazim yaitu rumah sakit yang menunjukkan pelayanan kesehatan semua jenis penyakit dari yang bersifat dasar sampai dengan sub spesialistik.

Tahun 1994, Departemen Kesehatan RI menyatakan bahwa rumah sakit merupakan pusat pelayanan yang menyelenggarakan pelayanan medik dasar dan medik spesialistik, pelayanan pendukung medis, pelayanan perawatan, baik rawat jalan, rawat inap maupun pelayanan instalasi. Rumah sakit selaku salah satu sarana kesehatan mampu diselenggarakan oleh pemerintah, dan atau masyarakat.


2.      Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Menurut SK Menkes nomor : 983/Menkes/SK/IX/1992 tanggal            12 November 1992 disebutkan bahwa tugas dan fungsi rumah sakit umum adalah sebagai berikut :
a.       Tugas rumah sakit
      Adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan memprioritaskan upaya penyembuhan dan pemulihan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan peningkatan dan pencegahan serta melakukan upaya acuan.
b.      Fungsi rumah sakit lazim yaitu menyelenggarakan selaku berikut :
  • Pelayanan medis
  • Pelayanan penunjang medis
  • Pelayanan dan asuhan keperawatan
  • Pelayanan referensi
  • Pendidikan dan pembinaan
  • Penelitian dan pengembangan
  • Administrasi lazim dan keuangan

B.     Rekam Medis

1.      Pengertian Rekam Medis
               Menurut Depkes RI (1994) pemahaman rekam medis sebagai sebuah tata cara penyelenggaraan rekam medis ialah ialah proses aktivitas yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari kawasan penyimpanan untuk melayani undangan atau peminjaman dari pasien atau untuk keperluan yang lain.
2.       Tujuan Rekam Medis
                  Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis yakni menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya kenaikan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh metode penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
3.      Kegunaan Berkas Rekam Medis
                     Menurut Depkes RI (1994) kegunaan berkas rekam medis dapat di lihat dari banyak sekali faktor, diantaranya yakni :  
a.       Aspek Administrasi
      Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai manajemen, alasannya adalah isinya menyangkut langkah-langkah berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selaku tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.      Aspek Medis
      Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik sebab catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar menyiapkan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c.       Aspek Hukum
      Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut dilema adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka perjuangan menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

d.      Aspek Keuangan
      Suatu berkas rekam medik memiliki nilai keuangan alasannya isinya mampu dijadikan sebagai materi untuk menetapkan ongkos pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan langkah-langkah atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak mampu di pertanggungjawabkan.
e.       Aspek Penelitian
      Suatu berkas rekam medik memiliki nilai penelitian, alasannya adalah isinya mengandung data atau informasi ihwal kemajuan kronologis dari aktivitas pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipakai selaku bahan acuan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f.       Aspek Dokumentasi
      Suatu berkas rekam medik memiliki nilai dokumentasi, sebab isinya menjadi sumber kenangan yang mesti di dokumentasikan dan dipakai sebagai materi pertanggung balasan dan laporan rumah sakit.

C.    Sistem Informasi Rumah Sakit

1.      Pengembangan Sistem Informasi Rumah Sakit
            Sistem berita rumah sakit di Indonesia sudah dikembangkan sejak tahun 1972, dengan dikeluarkannya Surat Keputusan Menteri Kesehatan nomor 651/XI-AU/PK/72 yang mengontrol sistem pelaporan rumah sakit sebagai pengganti sistem yang sebelumnya ada. Pada pertumbuhan berikutnya,  metode pelaporan rumah sakit disempurnakan kembali sebagai revisi ketiga dengan surat keputusan menteri kesehatan RI No 691 A /Menkes/SK/XII/84. Pembakuan dari pada metode pelaporan rumah sakit merupakan landasan di dalam upaya memantapkan sistem gosip rumah sakit, alasannya adalah salah satu modal utama untuk menunjang kelangsungan info ialah tersedianya data dasar dari unit pelapor.
2.      Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
a.       Pencatatan
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala gosip medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam dua golongan, adalah data sosial dan data medis.
      Untuk mendapatkan data medis yang bagus, ada beberapa hal yang dapat diperhatikan oleh dokter dan jago di bidang kesehatan lainnya, yakni mencatat secara tepat waktu, up to date, cermat dan lengkap, dapat mengemban amanah dan menurut realita, berhubungan dengan dilema dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele, bersifat subjektif sehingga mengakibatkan kesan terperinci.
      Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang menunjukkan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu:
  1. Catatan yang bersifat kolektif
    Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut buku register. Buku register ini ialah sumber utama data aktivitas rumah sakit.
  2. Catatan yang bersifat individual
    Catatan ini mendokumentasikan segala langkah-langkah medik yang diberikan terhadap seorang pasien. Bentuk catatan ini berbentuklembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
b.      Pengolahan data medis
Sebelum dikerjakan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian dimasak untuk merencanakan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk merencanakan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas (Depkes RI, 1994).
c.       Penyusunan dan analisis data
Penyajian data berdasarkan sifatnya mampu berupa :
  1. Data deskriptif, masih menggambarkan kondisi apa adanya dan belum menunjukkan citra makna dibandingkan dengan keadaan tersebut.
  2. Data analitik, sudah dapat menawarkan makna dari teladan keadaan sesuatu sehingga mampu memberikan suatu berita yang dapat dipakai selaku materi tindak lanjut oleh pengambil keputusan.
3.      Jenis Sistem Informasi Rumah Sakit
            Sistem pelaporan rumah sakit ialah bab dari tata cara informasi rumah sakit berbagai data tentang kegiatan rumah sakit dikumpulkan untuk merealisasikan sistem ini.  Data tersebut dikumpulkan melalui aneka macam formulir standart sesuai dengan frekuensi dan periodenya, jenis data dan formulir yang perlu dilaporkan antara lain :
a.       Data kegiatan rumah sakit (RL.1)
      Formulir RL.1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai kegiatan rumah sakit mirip rawat inap, rawat jalan, pelayanan instalasi rawat darurat, aktivitas bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, acara radiologi, pengujian kesehatan, rehabilitasi medik, latihan kerja, pelayanan kesehatan jiwa, acara transfusi darah, acara pengujian kesehatan, kegiatan farmasi rumah sakit, aktivitas pemeriksaan laboratorium klinik, kegiatan acuan, kegiatan keluarga berencana.  Formulir ini dibentuk setiap triwulan oleh masing-masing rumah sakit menurut pencatatan harian yang dikompilasikan setiap bulan. Data yang dilaporkan meliputi semua kondisi mulai tanggal 1 bulan pertama  hingga dengan tanggal 30 atau 31 bulan ketiga pada triwulan yang bersangkutan.
b.      Data acara morbiditas rumah sakit, berisikan :
  1. Kegiatan morbiditas individual pasien rawat inap yang mencakup :
  • Morbiditas untuk pasien umum (RL2.1) yang isinya meliputi: jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, diagnosis, penyebab luar cedera dan keracunan, operasi atau langkah-langkah kondisi keluar rumah sakit dan sebagainya.
  • Morbiditas untuk pasien kebidanan (RL.2.2) yang isinya meliputi : jati diri pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar, cara melahirkan, diagnotis utama, masa getasi, operasi atau langkah-langkah. Keadaan keluar rumah sakit, tanggal melahirkan, paritas, dan jumlah kelahiran hidup atau mati.
  • Morbiditas untuk bayi lahir di rumah sakit (RL.2.3) yang isinya mencakup : tanggal masuk dan tanggal keluar pasien, tanggal lahir bayi, berat lahir, keadaan lahir, diagnosis utama, dan keadaan keluar rumah sakit.

  2. Rekapitulasi data keadaan morbiditas rawat inap di rumah sakit (RL2a, dan RL2a1 untuk laporan survailans terpadu) menampung data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan berdasarkan daftar tabulasi dasar pembagian terstruktur mengenai internasional penyakit ke sepuluh. Untuk masing-masing golongan penyakit berisi info perihal jumlah pasien keluar menurut golongan umur, serta jumlah pasien keluar mati.

  3. Data status berita (RL2c) sehingga lampiran RL2a1 yang memuat info ihwal penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi.
  4. Rekapitulasi data keadaan morbiditas pasien rawat jalan di rumah sakit (RL2b, dan RL 2b1), menampung data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan berdasarkan daftar tabulasi dasar pembagian terstruktur mengenai internasional penyakit kesepuluh. Untuk masing-masing kalangan penyakit berisi informasi tentang jumlah kasus gres berdasarkan kelompok umur dan serta jumlah kunjungan.
  5. Data inventarisasi (data dasar) rumah sakit (RL 3), memuat data identitas rumah sakit, surat ijin penyelenggaraan, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, kemudahan tempat tidur, kemudahan unit rawat jalan.
  6.  Data ketenagaan rumah sakit (RL 4), memuat gosip rekapitulasi data jumlah tenaga yang melakukan pekerjaan di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian, dan RL 4a yang merupakan data individual ketenagaan rumah sakit memuat data langsung, data pekerjaan, pendidikan lanjut, pengalaman kerja, latihan jabatan dan status kepegawaian.
  7. Data perlengkapan rumah sakit (RL5) menampung info rekapitulasi data jumlah peralatan medik yang ada di rumah sakit berdasarkan sumber pengadaan dan keadaannya, dan RL5a yang ialah data perorangan peralatan medik di rumah sakit, memuat nama atau jenis alat, tipe atau model, kapasitas dan sebagainya (Ditjen Yan.Med, 1992).
4.      Kegunaan Sistem Informasi Rumah Sakit
            Kegunaan metode berita RS mampu dibedakan menjadi
a.       Sistem berita untuk pembangunan rumah sakit
      Informasi yang diantardari sumber isu (rumah sakit) ke sentra (Depkes) mampu dipakai selaku acuan atau anutan.
b.      Sistem berita untuk manajemen rumah sakit
      Informasi yang dihasilkan oleh rumah sakit mampu dipakai untuk kebutuhan administrasi dalam rangka mencapai tujuan pembangunan dan pengembangan rumah sakit yakni kenaikan mutu, cakupan, dan efisiensi pelayanan.
5.      Masalah Pengelolaan Sistem Informasi Rumah Sakit
Dalam pelaksanaan pengelolaan tata cara info rumah sakit, dijumpai banyak persoalan baik yang dikarenakan aspek dari unit pelaporan maupun dari unit pengelola mirip :
a.       Dari unit pelapor utamanya menyangkut kecepatan, ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan
      Ketepatan dan akurasi data yang dilaporkan masih memprihatinkan dan ini dipengaruhi oleh tingkat kesadaran dan beban kerja. Rendahnya tingkat kesadaran untuk menghasilkan laporan yang baik disebabkan adanya sikap belum merasa mempunyai dan membutuhkan data untuk unitnya sendiri, bertambahnya macam-macam dan bentuk laporan yang diminta selaku konsekuensi pengembangan program, menjadikan bertambahnya macam dan bentuk laporan yang diminta sebagai konsekuensi pengembangan program, mengakibatkan bertambahnya beban kerja petugas pelaporan rumah sakit.
b.      Dari unit pengelola ditingkat sentra, berkisar pada terbatasnya dana untuk pelatihan dan training serta bertambahnya keperluan akan data (Nugroho, 1996).

D.    Sistem Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit ialah sebuah alat organisasi yang bermaksud untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Sistem pelaporan di RS Surabaya pada umumnya menggunakan metode desentralisasi yang artinya metode pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu tetapi masing-masing unit/masalah menggunakan buku ekspedisi sendiri.
1.      Jenis laporan yang dibentuk dibedakan menjadi 2 golongan, yakni
a. Laporan intern rumah sakit
b.     Laporan ekstern rumah sakit
Ad. a.    Laporan intern rumah sakit
                         Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun desain Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Indikasi laporan yaitu :
1)      Sensus harian, meliputi
a)      Pasien masuk rumah sakit
b)      Pasien keluar rumah sakit
c)      Pasien meninggal di rumah sakit
d)     Lamanya pasien dirawat
e)      Hari perawatan
2)      Prosentase pemakaian TT
3)      Kegiatan persalinan
4)      Kegiatan pembedahan dan langkah-langkah medis yang lain
5)      Kegiatan rawat jalan penunjang
Ad. b.   Pelaporan ekstern rumah sakit
                         Yaitu pelaporan yang wajib dibentuk oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes RI (kini , Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/kota
Pelaporan yang dibuat sesuai keperluan Depkes RI, mencakup :
1)     Data Kegiatan Rumah Sakit (RL 1)
2)     Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 2a)
3)     Data Keadaan Morbiditas penyakit Khusus Pasien Rawat Inap (RL 2a1)
4)     Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 2b)
5)      Data Keadaan Morbiditas Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan (RL 2b1)
6)      Data perorangan Morbiditas Pasien Rawat Inap
a)    Pasien Umum (RL 2.1)
b)    Pasien Obstetrik (RL 2.2)
c)    Pasien gres lahir/lahir mati (RL 2.3)
7)      Data Inventaris Rumah Sakit (RL3)
8)      Data Keadaan ketenagaan RS (RL 4)
9)      Data perorangan Ketenagaan RS (RL 4a)
10)  Data Peralatan Rumah Sakit (RL 5)
2.   Periode Pelaporan
  1. (RL 1) dibentuk setiap tribulan berdasarkan catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
  2. (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
  3. (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
  4. (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
  5. (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
  6. (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibuat metode sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
  7. (RL 3) dilaporkan setahun sekali
  8. (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
3.     Saluran Pengirim Laporan
             Laporan aktivitas rumah sakit (RL 1) dibuat rangkap 6 yang asli dikirim ke Dir jen. Yan Med Bagian Informasi Yanmed rumah sakit Depkes RI dan tembusan ditunjukan ke :
a.       Ka Kanwil Dep Kes RI(telah likuidasi)
b.      Ka Din Kes Propinsi
c.       Ka Din Kes Kabupaten
d.      Direktur Rumah Sakit
e.       Pertinggal (Arsip)
             Sedangkan laporan yang lain (RL 2 s/d RL 5) cukup dibuat                 rangkap 2 yang orisinil dikirim ke Dir Jen Yan Med Dep Kes RI dan tembusannya untuk Arsip rumah sakit
4.      (RL 1) dibentuk setiap tribulan menurut catatan harian yang dikompilasi setiap bulan
5.      (RL 2 a) dilaporkan setahun sekali
6.      (RL 2 b) dilaporkan setahun sekali
7.      (RL 2 a1) dilaporkan setiap bulan
8.      (RL 2 a2) dilaporkan setiap bulan
9.      (RL 2.1), (RL 2.2), (RL 2.3), dibentuk sistem sampling dari tangan 1 s/d 10 setiap bulan : Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember khusus ke DepKes RI
10.  (RL 3) dilaporkan setahun sekali
11.  (RL4), (RL 4a), (RL 5) dilaporkan setahun sekali
12. yang direncanakan  oleh departemen Kesehatan
  • Untuk pelaporan bulanan / tribulan dikirim ke instansi Departemen Kesehatan paling lambat tanggal 15 pada bulan berikutnya.
  • Untuk laporan tahunan diantarsetiap tanggal 15 Januari pada tahun selanjutnya.
  • Untuk memenuhi hal tersebut di atas, maka pengumpulan data laporan dari masing-masing unti terkait ditetapkan paling lambat setiap tanggal 5 pada bulan selanjutnya.
  • Khusus untuk pengumpulan data perorangan morbiditas pasien rawat inap sampling tanggal 1 s/d 10 sesuai bulan pelaporan, formulir dilampirkan dalam berkas RM sehabis disi oleh dokter yang merawat sekurang-kurangnya :

1)      Diagnosa
2)      Sebabkematian bila pasien meninggal
3)      Nama dan tanda tangan dokter
Kelengkapan data yang lain diisi oleh petugas rekam medis (RS Darmo, 1999).

E.     Evaluasi

Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi yakni proses evaluasi pencapaian tujuan yang sudah ditentukan dalam menilai efektifitas suatu planning. Tujuan evaluasi dapat juga berguna selaku   :
  1. Alat untuk memperbaiki kebijaksanaan pelaksanaan acara dan perencanaan program yang akan datang.
  2. Alat untuk memperbaiki alokasi sumber daya.
  3. Alat untuk memperbaiki pelaksanaan suatu kegiatan yang sedang berlangsung.
  4. Alat untuk menyelenggarakan penyusunan rencana kembali yang lebih baik dari pada suatu acara.

  Organisasi Dalam Ekonomi Global