close

Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Dan Pembinaan Kabupaten Sumbawa

Sumbawa Besar, Nopember 2009
K e p a d a
Yth. Bupati Sumbawa
u.p. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Sumbawa 
di –

Sumbawa Besar

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan tertinggi :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

dengan ini mengajukan permintaan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa.

2. Sebagai materi pertimbangan, bareng ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijazah yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 lembar
d. Surat Keterangan Berkelakuan Baik
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Sumbawa
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/memakai narkotika, psikotrophika, preskursor dan zat adiaktif yang lain dari Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Sumbawa
g. Surat Pernyataan Tentang :

  • Tidak pernah dieksekusi atau kurungan menurut putusan Pengadilan yang sudah memiliki kekuatan aturan yang tetap sebab melakukan suatu tindakan melawan hukum kejahatan
  • Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas ajakan sendiri atau tidak dengan hormat selaku Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat selaku Pegawai Swasta
  • Tidak berkedudukan selaku Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
  • Bersedia diposisikan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang ditentukan oleh Pemerintah
  • Tidak menjadi anggota dan / atau pengelola Partai Politik

3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.

Hormat aku,

Materai Rp. 6.000

______________________

Catatan :

-Bahan-materi tersebut diatas masing-masing rangkap 2 (dua )

  Contoh Surat Perubahan Data Dalam Sp-Pjt