Defenisi Rekam Medis

by
BAB I

PENDAHULUAN
1.1.      Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ialah bagian integral dari pembangunan nasional, yang bertujuan untuk memajukan kesadaran kemauan dari kesanggupan hidup sehat bagi setiap orang supaya terwujud derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal perlu adanya kenaikan kualitas pelayanan kesehatan, untuk itu mesti di sertai adanya fasilitas penunjang yang mencukupi antara lain melalui penyelenggaraan rekam medis pada setiap fasilitas pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan tidak cuma kepada investigasi dan pengobatan bagi setiap pasien tetapi juga dalam bidang rekam medis yang sungguh diharapkan dalam mencatat semua aktivitas yang dijalankan di rumah sakit.
   Rumah sakit ialah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, pada pakar, dan padat modal.Kompleksitas ini timbul alasannya adalah pelayanan rumah sakit menyangkut aneka macam fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta meliputi berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, supaya rumah sakit bisa melakukan fungsi yang professional baik di bidang teknis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan kualitas rumah sakit harus mempunyai sebuah ukuran yang menjamin kenaikan mutu di semua tingkatan.
Rumah sakit merupakan salah satu instalasi pelayanan kesehatan, baik eksklusif maupun tidak eksklusif berfungsi untuk menawarkan pelayanan kesehatan penduduk agar suatu rumah sakit menerima sebuah gambaran yang lebih baik maka rumah sakit tersebut harus memajukan pengurus rekam medis menurut Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 034/Birhup/1972 ialah di wajibkan semua rumah sakit untuk mengadakan rekam medis (Depkes RI, 1997).
Rekam medis adalah berkas yang terdiri dari catatan dan dokumen ihwal identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, langkah-langkah dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes No. 269 Tahun2008). Rekam medis disebut lengkap kalau rekam medis tersebut sudah berisi seluruh info tentang pasien termaksud resume medis, keperawatan dan seluruh hasil investigasi penunjang serta telah di paraf oleh dokter yang bertanggung jawab, waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis untuk pasien rawat inap ialah 2×24 jam, dengan persyaratan kelengkapan pengisian rekam medis 95%.
Rekam medis juga mempunyai peran yang sangat penting dibidang manajemen dan keahlian di bidang pendidikan.Perkembangan dan pertumbuhan rekam medis tergantung pada pelayanan rekam medis alasannya adalah ialah ujung tombak adalah awal dari dimulainya acara pelayanan kesehatan yang harus diberikan secara maksimal. Adapun tenaga yang berhak mengisi rekam medis antara lain dokter umum dan petugas rekam medis yang merawat pasien di rumah sakit.
Pada Undang-Undang kedokteran dinyatakan bahwa kelengkapan berkas rekam medis ialah sebagai bahan bukti di pengadilan. Analisi rekam medis di rumah sakit dikerjakan dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta hasil-hasil investigasi dari unit-unit pendukung sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam menawarkan kebijakan atau terapi terhadap pasien. Selain itu juga selaku sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi isu yang memiliki kegunaan bagi pihak menajemen dalam menentukan tindakan strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).
Berdasarkan survey permulaan di RSUD Sipirok penulis menyimpulkan bahwa persoalan yang sering terjadi dalam unit rekam medis ialah sering ditemukannya berkam rekam medis yang tidak lengkap. Kasus yang sering terjadi karena petugas kurang mengetahui pengisian berkas rekam medis, sehingga tidak diisinya identitas pasien dengan lengkap.Berdasarkan latar belakang penulis diatas kepincut untuk melaksanakan penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan Petugas Dalam Pengisian Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah SipirokTahun 2014”.
1.2.   Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang dilema yang sudah dikemukakan di atas maka masalah observasi dapat diidentifikasi sebagai berikut :
  1. Bagaimana tingkat pengetahuan petugas dalam pengisian berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014 ?
  2. Bagaiman kelengkapan berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014 
1.3.   Pembatasan Masalah
Permasalahan dalam penelitian dibatasi dengan maksud untuk memperoleh ruang lingkup yang terperinci dan menghindari terjadinya pengembangan analisis data. Adapaun urusan dalam penelitian ini dibatasi yakni :
  1. Bagaimana tingkat wawasan petugas dalam pengisian berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014.
  2. Bagaimana kelengkapan berkas Rekam Medis di RSUD Sipirok Tahun 2014

1.4.   Rumusan Masalah
Berdasarkan pembatasan duduk perkara yang sudah disebutkan diatas, maka rumusan problem observasi ini mampu dirumuskan bagaimana Tingkat pengetahuan petugas dalam pengisian rekam medis di rsud Sipirok Tahun 2014
1.5.   Tujuan Penelitian
Penelitian ini bermaksud untuk mengenali :
  1. Tingkat wawasan petugas rekam medis dalam  pengisian berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014
  2. Kelengkapan  berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014. 
1.6.   Manfaat Penelitian
  1. Sebagai masukan bagi institusi Apikes dalam pengembagan ilmu pengetahuan
  2. Sebagai materi masukan bagi peneliti dalam pendidikan dan pengembangan imu rekam medis.
  3. Untuk memperbesar pengetahuan rumah sakit khususnya rekam medis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 
2.1.  Defenisi Rekam Medis
        Defenisi Rekam Medisberdasarkan Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis yaitu berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta langkah-langkah dan pelayanan lain yang sudah diberikan kepada pasien. Catatan ialah tulisan-goresan pena yang dibentuk oleh dokter atau dokter gigi perihal tindakan-langkah-langkah yang dilakukan terhadap pasien dalam rangka palayanan kesehatanbentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan terperinci dan dalam bentuk elektronika sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dijalankan dalam pelayanan kesehatan.Catatan-catatan tersebut sungguh penting untuk pelayanan bagi pasien alasannya adalah dengan data yang lengkap dapat memberikan berita dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, langkah-langkah medis dan yang lain.Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis yakni berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 

2.2.Tujuan Rekam Medis
MenurutDepkes RI (1994) tujuan rekam medis ialah menunjang tercapainya tertib manajemen dalam rangka upaya kenaikan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh tata cara penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi ialah salah satu factor yang memilih di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan ialah untuk :
  1. Pasien, rekam kesehatan ialah alat bukti utama yang bisa membenarkan adanya pasien dengan identitas yang 23 terang dan sudah mendapatkan aneka macam investigasi dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
  2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang melakukan pekerjaan dalam barbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
  3. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat acara yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga dipakai dalam menganalisis aneka macam penyakit, menyusun fatwa praktik, serta untuk menganalisa kualitas pelayanan yang diberikan.
  4. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan bisa menerangkan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berlainan.
  5. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala dukungan pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
  Islam, Demokrasi Dan Kultur Politik

Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yakni untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pengerjaan kebijakan ( Hatta, 2009 ).
2.3.  Kegunaan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994)kegunaan berkas rekam medis dapat dilihat dariberbagai aspek, diantaranya yaitu :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis memiliki nilai manajemen, alasannya adalah isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam meraih tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik alasannya catatan tersebut dipergunakan selaku dasar menyiapkan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut duduk perkara adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka perjuangan menegakkan aturan serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan alasannya adalah isinya mampu dijadikan selaku materi untuk memutuskan ongkos pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan langkah-langkah atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai observasi, sebab isinya mengandung data atau gosip perihal perkembangan kronologis dari aktivitas pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut mampu dipakai sebagai materi tumpuan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
f. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, sebab isinya menjadi sumber kenangan yang mesti di dokumentasikan dan dipakai sebagai materi pertanggung tanggapan dan laporan rumah sakit.
2.4.    Sistem Pengelolaan RekamMedis
2.4.1. Sistem Penamaan Rekam Medis
1.      Pengertiaan Nama
Nama yakni sebuah identitas individu, yang membedakan antara individu yang satu dengan yang lainnya.
2.      Pengertian Sistem Penamaan dalam Dokumen Rekam Medis
Sistem penamaan adalah metode penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis (DRM), yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya.
3.      Tata Cara Pemberian Nama
Penulisan nama dalam dokumen rekam medis berisikan beberapa cara yang dikelompokan dari jenis nama seorang pasien, antara lain :
a.       Penulisan Nama Orang Indonesia
Di lapangan nama Indonesia ternyata dikelompokan ke dalam beberapa golongan, adalah :
1)      Nama tunggal, cara penulisan namanya adalah sesuai dengan nama aslinya.
Contoh : Nama => Jajang, Ditulis => Jajang
2)      Nama majemuk, cara penulisannya yakni sesuai dengan nama aslinya.
Contoh : Nama => Anton Baskara, Ditulis => Anton Baskara
3)      Nama abreviasi, dibedakan menjadi dua yakni nama kependekan yang dimengerti kepanjangannya dan nama abreviasi yang tidak dimengerti kepanjangannya.
a)      Nama kependekan yang tidak dikenali kepanjangannya, cara penulisannya yaitu :
Contoh : Nama => A. Bambang Rano, Ditulis => Rano Bambang, A
b)      Nama kependekan yang diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yaitu :
Contoh : Nama => R.I. Sopyan, Ditulis => Sopyan Rais Idris
4.      Tata Cara Pemberian Nama yang Sering Dilakukan Di Lapangan
Secara teori memang terdapat aneka macam sistem perlindungan nama pasien di Dokumen Rekam Medis menurut jenis nama tersebut. Namun, tata program derma nama yang sering dilakukan di lapangan biasanya lebih simpel dan memang menyesuaikan dengan kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini dimaksudkan supaya pelayanan menjadi lebih cepat, dan lazimnya disesuaikan dengan suatu efektifitas dan efisiensi yang ingin ditemukan oleh institusi kesehatan.Berikut adalah sistem penulisan nama yang umum terjadi di lapangan :
a.       Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh :
Ø  Nama pada kartu identitas, misal : Anwar Kairo
Ø  Penulisan nama pada kartu pasien, menjadi : Anwar Kairo
b.      Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, acuan :
Ø  Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Aisah
Ø  Penulisan nama bayinya, misal : By. Ny. Siti Aisah
(Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2006)
Nama Orang Indonesia
a)  Nama tunggal
Contoh:
namaSumarto diindeks & ditulis menjadi Sumarto
namaSuryadi diindeks & ditulis menjadi Suryadi
b)   Nama majemuk
Contoh:
namaAmir Hamzah diindeks & ditulis menjadi Amir Hamzah
namaGuna Jaya diindeks & ditulis menjadi Guna Jaya
c)   Nama keluarga
nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.
Contoh:
Nama Danan Hadisubroto diindeks & ditulis menjadi Hadisubroto Danan
Nama Masruri Joyokusumo diindeks & ditulis menjadi Joyokusumo
d)   Bukan nama keluarga
diindonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata. Akan namun nama itu adalah nama bahwasanya, bukan nama keluarga. Hal ini akan membingungkan petugas. Untuk menyingkir dari hal tersebut, maka untuk nama orang Indonesia yang terdiri dari lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga.
Contoh:
Nama Bagus Basudewo diindeks & ditulis menjadi Basudewo Bagus
Nama Didi Sukardi diindeks & ditulis menjadi Sukardi Didi
e)   Nama perempuan yang memanfaatkan nama laki-laki
nama perempuan Indonesia yang memanfaatkan nama laki-laki diindeks dan ditulis nama pria dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.
Contoh:
Nama Neno Warisman diindeks & ditulis menjadi Warisman Neno
Nama Erni Johan diindeks & ditulis menjadi Johan Erni
f)   Nama pemandian
       orang Kristen umumnya menggunakan nama pemandian/baptis, maka nama tersebut diindeks & ditulis berdasarkan nama terakhir.
Contoh:
Nama Florensius Suhardi diindeks & ditulis menjadi Suhardi Florensius
Bartolomeus Marwan Suganda diindeks & ditulis ÆSuganda Marwan Bartolomeus
g)   Nama gelar
1)   Gelar kesarjanaan
Drs      (Doktorandus), S.H (Sarjana Hukum), M.P.H(Master of Pubic Health)
2)   Gelar kepangkatan
Mayor, Letnan Colonel, Mayor Jendral
3)   Gelar keagamaan
Pendeta, Pastur, Haji
4)  Gelar kebangsawanan
R.M(Raden Mas), B.R.A(Bendoro Raden Ayu), B.R.M (Bendoro Raden Mas)
5)  Gelar kekeluargaan
Tn        (Tuan), Nn (Nona), Ny(Nyonya)
h)Nama kependekan
v  Nama akronim yang tidak dikenali kepanjangannya
Nama yang didahului dengan kependekan, namun tidak dimengerti kepanjangannya, yang diutamakan ialah nama lengkapnya.
Contoh:
A.      Mintorogo                           menjadi          Mintorogo, A.
A.      S Mardiatmoko                   menjadi          Mardiatmoko, A. S.
Akhmad B. Sugianto                    menjadi          Sugianto Akhmad, B.
Drs. Sigit P. Mulyanto                  menjadi          Mulyanto Sigit,P.(Drs)
v  Nama kependekan yang diketahui kepanjangannya
Apabila nama didahului dengan nama abreviasi dan akronim itu dimengerti kepanjangannya, maka abreviasi ditulis kepanjangannya dan diindeks berdasarkan yang telah dibicarakan.
Contoh:
I.        R   Rais                   menjadi           Rais Idwan Ridwan
M.     Sy. Harahap             menjadi           Harahap Muslim Syamsul
A.      M.  Ghani                menjadi           Ghani Abdul Muntolib
B.      M   Diah                  menjadi           Diah,Burhanuddin Mochammad
Wulandari S                      menjadi           Sulardiyanto Wulandari
2.4.2.      Sistem Penomoran Rekam Medis
Sistem penomoran diketahui dengan perumpamaan numbering metode, ini penting artinya untuk kesinambungan berita.Dengan menggunakan sistem penomoran, maka info-berita dapat secara runtut dan meminimalisir berita yang hilang.
Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM ialah mempermudah penelusuran kembali dokumen RM yang telah terisi banyak sekali info tentang pasien lalu datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang serupa yaitu dengan mencari nomor RM yang sudah diberikan kepada pasien.
Ada 3 sistem perlindungan nomor pasien : 
1.        Pengertian Sistem Penomoran dalam Rekam Medis
yakni tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan sebagai bab indentitas eksklusif pasien yang bersangkutan.
2.        Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis, yang berisikan :
  1. Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan identitas pasien
  2.  Memudahkan dalam penyimpanan DRM
  3. Memudahkan dalam memperoleh kembali DRM
  Administrasi Sistem Berita Dalam Memperlancar Arus Berita Untuk Mengembangkan Kualitas Penyusunan Rencana Pembangunan Tempat

3.        Karakteristik Nomor Rekam Medis
Nomor rekam medis biasanya terdiri dari 6 digit angkat, yang dibagi menjadi 3 bagian, yakni kelompok digit awal, kelompok digit tengah, kelompok digit akhir, contohnya : 45.60.99 => 45 (digit awal), 60 (digit tengah) dan 99 (digit akhir).
2.4.3 Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis
Menurut notoadmodjo, S.2003 Tata cara tunjangan nomor rekam mempunyai tata cara atau tata cara berbeda, yang mencakup :
a.       Pemberian Nomor Rekam Medis Cara Seri
Istilah yang digunakan dalam dukungan nomor rekam medis dengan cara atau sistem ini ialah Serial Numbering Sistem(SNS). Pemberian nomor rekam medis dengan cara SNS ini ialah setiap penderita mendapat nomor gres setiap kunjungan/berobat ke institusi pelayanan kesehatan. So, dengan kata lain satu pasien dapat mempunyai banyak/lebih nomor rekam medis. Penomoran dengan cara SNS ini mampu disumpulkan KIB atau KIUP tak diperlukan lagi alasannya adalah pasien niscaya akan selalu diberikan yang gres dikala berobat. 
Keuntungan dari SNS salah satunya yaitu pelayanan pendaftaran pasien akan menjadi lebih cepat terutama untuk pasien lama, alasannya adalah pasien akan diberikan dokumen rekam medis yang gres dengan nomor rekam medis yang baru, sehingga tidak mesti menunggu dokumen rekam medis yang lama dengan nomor rekam medis yang lama ditemukan kembali.
Kerugian dari SNS berisikan :
Ø  Informasi pelayanan klinis pasien menjadi tidak berkesinambungan yang dapat merugikan pasien
Ø  Membutuhkan biaya yang besar untuk keperluan formulir rekam medis yang banyak, alasannya selalu menggunkan yang baru.
Ø  Mempercepat penuhnya rak penyimpanan.
Pemberian Nomor Rekam Medis Cara Unit
Penomoran Unit atau Unit Numbering Sistem(UNS) berlawanan dengan sistem/cara penomoran seri, kerena dalam cara ini setiap pasien yang berobat hanya memiliki satu nomor rekam medis untuk selamanya selama pasien tersebut berkunjung ke sebuah institusi kesehatan. Dengan demikian, maka DRM pasien tersebut tersimpan di dalam satu folder (berkas) dibawah satu nomor rekam medis.
b.      Pemberian Nomor Rekam Medis Cara Seri Unit
Dikenal dengan istilah Serial Unit Numbering Sistem(SUNS) adalah suatu tata cara adonan antara tata cara seri dengan sistem unit.Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, namun berkas rekam medis yang terdahulu digabungkan dan disimpan di bawah nomor yang paling baru.
2.5. Kelengkapan Identitas Berkas Rekam Medis
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat menciptakan rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1.      Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
  • Identitas Pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Anamnesis (sekurang-kurangnya unek-unek, riwayat penyakit).
  • Hasil Pemeriksaan fisik dan pendukung medis.
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan atau langkah-langkah
  • Pelayanan lain yang telah diberikan terhadap pasien.
  • Untuk masalah gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
  • Persetujuan tindakan kalau perlu. 
  Teladan Penghidangan Bagian-Bagian Dalam Tesis

2.      Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a.       Identitas Pasien
b.      Tanggal dan waktu.
c.       Anamnesis (sedikitnya unek-unek, riwayat penyakit.
d.      Hasil Pemeriksaan Fisik dan pendukung medis.
e.       Diagnosis
f.       Rencana penatalaksanaan
g.      Pengobatan dan atau tindakan
h.      Persetujuan tindakan kalau perlu
i.        Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j.        Ringkasan pulang (discharge summary)
k.      Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memperlihatkan pelayanan ksehatan.
l.        Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
3.      Ruang Gawat Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
  • Identitas Pasien
  • Kondisi ketika pasien tiba di fasilitas pelayanan kesehatan
  • c.       Identitas pengirim pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Hasil Anamnesis (sedikitnya ganjalan, riwayat penyakit.
  • Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Ringkasan keadaan pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan planning tindak lanjut.
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang menawarkan pelayanan kesehatan.
  • Sarana transportasi yang dipakai bagi pasien yang hendak dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
  • Pelayanan lain yang sudah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

2.6  . Pengetahuan Petugas Rekam Medis
Pengetahuan yakni segala maklumat yang berkhasiat bagi petugas yang hendak dilaksanakan. Makara, mampu disimpulkan bahwa pengetahuan ialah pandangan yang terang perihal sesuatu, pemahaman, pembelajaran serta kumpulan maklumat yang dapay digunakan untuk menjawab masalah ataupun memecahkan dilema yang dihadapi.
Pengetahuan petugas ihwal pengisian berkas rekam medis :
  1. Mengetahui apa saja yang mesti dilengkapi dalam pengisian berkas rekam medis.
  2. Memahami cara penulisan berkas rekam medis dengan benar sesuai dengan buku Depkes 2006 yang berisikan penulisan nama, alamat orang yang mampu dihubungi, nomor rekam medisa dan usia pasien.

Penilaian perihal pengetahuan selaku indikator. Peningkatan wawasan dan kemampuan professional, baik anggota maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi lewat penerapan ilmu dan teknologi yang berhubungan dengan kemajuan di bidang rekam medis dan isu kesehatan.
2.7.  Kerangka Konsep

Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka maka yang menjadi kerangka konsep dalam karya tulis ilmiah yakni