Contoh Tinjauan Kasus Dengan Kehamilan 27 Minggu

BAB 3

TINJAUAN KASUS

I.             PENGKAJIAN

Anamnesa tanggal : 20 – 6 – 2007      Jam : 11.10      oleh : Ika

1.      Identitas

Nama klien    : Ny “N”                       Nama Suami : Tn “W”

Umur             : 25 tahun                      Umur             : 36 tahun

Bangsa/suku  : Indonesia, Jawa          Bangsa/suku  : Indonesia, Jawa

Agama           : Islam                           Agama          : Islam

Pendidikan    : SMA                           Pendidikan    : SMA

Pekerjaan       : IRT                             Pekerjaan      : TNI-AL

Penghasilan    : –                                  Penghasilan   : –

Alamat           : Jl. Intan No.4              Alamat          : Jl. Intan No.4

                                          Driyorejo-Sby                                    Driyorejo-Sby

No. reg           : 00567006

2.      Keluhan utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan sakit kepala dan mengeluh kepala terasa pusing.

3.      Riwayat kebidanan

1.1  Riwayat menstruasi

Siklus              : 28 hari          

Lama               : 7 hari                         Menarche        :13 tahun

Warna              : Merah segar               HPHT              :13-12-2006

Bau                  : Anyir                         TP                    :20-09-2007

Flour albus      : Tidak ada

1.2  Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

1.3  Riwayat kehamilan ini / ANC / TT

Ibu mengatakan pada kehamilan yang kemudian sudah pernah mendapatkan TT 3 x pada trimester I kehamilan ini diperiksa sebanyak 3 x dan mengalami mual muntah. Pada trimester II ibu periksa di BPS 2 x dan di RS 1 x menerima tablet Fe, fitamin dan juga menerima imunisasi TT 1 x. gerak anak pertama kali telah dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan dan gerak anak dalam 24 jam terakhir tetap aktif, pada tamat trimester II ibu mengalami hipertensi dan perut terasa kenceng-kenceng dengan menerima tablet anti hipertensi.

4.      Riwayat kesehatan

a.       Riwayat kehamilan yang pernah atau sedang diderita

Ibu mengatakan sedang menderita asma semenjak dulu

b.      Riwayat penyakit keluarga/keturunan

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan tidak ada keturunan kembar

c.       Perilaku kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman berakohol dan tidak minum jamu serta tidak memelihara hewan peliharaan

5.      Riwayat sosial/budaya

–          Ibu mengatakan kehamilan yang kedua ini direncanakan dan sangat diharapkan oleh semua keluarga, suami dan ibu menerima kehamilan

–          Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan

6.      Pola kehidupan sehari-hari

1.      Pola nutrisi

Sebelum hamil  :  makan 3 x sehari porsi sedang, menu nasi sayur buah, minum ± 7-8 gelas (air putih, the)

Selama hamil     :  makan 2-3 kali sehari porsi sedang, menu : nasi sayur, lauk dan buah

2.      Pola eliminasi

Sebelum hamil  :  BAK Lancar ± 5-6 kali sehari (warna kuning jernih, anyir khas kencing)

BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bau khas, konsistensi lunak)

Selama hamil     :  BAK Lancar ± 8-9 kali sehari (warna kuning jernih, bau khas, tidak sakit)

BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bau khas, konsistensi lunak)

3.      Pola aktivitas

Sebelum hamil  :  Melakukan pekerjaan rumah tangga mirip menyapu, memasak, mengepel dan mencuci

Selama hamil     :  Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengolah masakan, mengepel dan mencuci

4.      Pola istirahat

Sebelum hamil  : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 7-8 jam

Selama hamil     : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 6-7 jam

5.      Pola seksual

Sebelum hamil  : Melakukan korelasi seksual 1 minggu 2 x

Selama hamil     :  tidak pernah melaksanakan hubungan seksual

6.      Pola hygiene

Sebelum hamil  :  Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air higienis setiap BAK /BAB

Ganti celana dalam 2 x /hari

Selama hamil     :  Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air higienis setiap BAK /BAB

Ganti celana dalam 2 x /hari

1.      Pemeriksaan lazim

a.       Kesadaran                   : Composmentis

b.      KU                              : Baik

c.       BB                               : 73

d.      BB sebelum hamil       : 66

e.       TB                               : 156

f.       TTV                             : TD sebelum hamil : 110/70 mmHg

  TD     : 140/90           Nadi    : 84 x/menit

  S        : 36^{5 o}C            RR       : 20 x/menit

2.      Pemeriksaan fisik

Kepala               :  Kulit kepala higienis, rambut higienis, tidak rontok, tidak ada ketombe

Muka                 :  Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada odem

Mata                  : Sklera tidak icterus, conjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odem palpebra

Hidung              :  Tidak ada pernafasan cuping hidung tidak ada polip, tidak ada secret

Mulut/gigi         :  Tidak ada stomatitis, tidak ada gigi caries, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab

Telinga              :  Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik

Leher                 :  Tidak ada pmbesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelenjar getah being

Dada/payudara :  Dada simetris, payudara simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi, colostrum belum keluar dan higienis

Abdomen          :  Membesar kedepan, membengkak sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka pada abdomen, tidak ada striae, terdapat linea nigra

Genetalia           :  Vulva bersih, tidak tampak flour albus, tidak oedem, tidak ada condilomalata, tidak terlihat bartolintis

Perineum           : Ada bekas luka pada perineum

Anus                 :  tidak ada hemoroid

Ekstremitas Atas: Simetris, kedua tangan tidak odem, tidak varises

               Bawah : Simetris, kedua kaki tidak odem, tidak varises

3.      Pemeriksaan khusus

a.       Palpasi

Leopold I    :  TFU pertengahan Pst – Px (25cm). UK 27 minggu pada fundus uteri teraba kosong

Leopold II  :  Disebelah kiriuterus ibu teraba bab lunak tidak melenting diperkirakan bokong

Disebelah kanan uterus ibu teraba bundar keras, diperkirakan kepala janin

Leopold III :  Pada perut ibu bagian bawah tidak teraba bagian-bagian kecil  janin

Leopold IV :  Kedua tangan konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP

b.      Auskultasi

Djj 12 – 11 – 12 (140 x/menit)

c.       Ukuran panggul

Distansia spinarum      : 25 (23-26 cm)

Distansia cristarum      : 27 (26-29 cm)

Bodeloque                   : 19 (18-20 cm)

Lingkar panggul          : 95 (80-90 cm)

d.      Perkusi

Reflek patela               : +/+

4.      Pemeriksaan pendukung

a.       Darah 

Hemoglobin                : tidak dilakukan

b.      Urin    

Albumin                      : Negative

Reduksi                       : Negative

II.             DIAGNOSA /MASALAH

Dx           :  G₂P₁₀₀₀₁, UK 27 ahad, tunggal, hidup, letli      intra uterin, dengan PER

Masalah : ibu cemas sehubungan dengan kehamilannya

III.             DIAGNOSA POTENSIAL

PEB

IV.             IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter untuk tunjangan terapi

V.             INTERVENSI

Tanggal : 20-6-2007                      jam : 11.15 WIB

Tujuan

–          Mencegah terjadinya pre-eklamsia

Kriteria

–          Tensi dalam batas normal

–          Gerakan janin baik

–          Djj Normal 144 x/menit (12-12-12)

Intervensi

VI.             IMPLEMENTASI

Tanggal : 20 – 6 – 2007                            Jam : 11.30

1.      Menjelaskan hasil investigasi saat ini

TD  sebelum hamil      : 110/70 mmHg                       N : 84 x/mnt

TD sekarang                : 140/90 mmHg                       RR : 20 x/mnt

Suhu                            : 36^{5 o}C           

2.      Memberikan KIE tentang :

–          Menjelaskan gejala bahaya dalam kehamilan

·         Sakit kepala berat

·         Mata kabur

·         Nyeri perut yang mahir

·         Perdarahan pervaginam

·         Tidak ada gerakan janin

·         Odem pada muka dan tangan

–          Menjelaskan gejala preeklamsia

–          Berat tubuh yang berlebihan

–          Edema

–          Hipertensi

–          Protein urine Å

–          Sakit kepala di kawasan frontal

–          Penglihatan kabur

–          nyeri di kawasan prigastrium

–          Mual atau muntah

–          Menjelaskan gejala hidup janin

·         Djj Normal (120-160 x/menit)

·         Gerakan janin baik

–          Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan

3.      Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk perlindungan terapi

–          Aspilet 1 x 1 tablet

–          Vitamin E 1 x 1

–          Lacta kalsium 1 x 1 tablet

4.      Mengajurkan ibu memeriksakan kehamilan secara terencana

5.      Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup

VII.             EVALUASI 

Tanggal : 20-6-2007                      Jam : 12-10 WIB

S :  Ibu memahami wacana apa yang diterangkan

O : Keadaan ibu baik, mulut paras tampak lebih hening

A : G₂ P₁₀₀₀₁, UK 27 ahad, tunggal, hidup, letli     intra uterin, ukurang panggul luar normal, keadaan ibu dan janin baik, dengan PER

P :  Anjurkan

BAB 4

PENUTUP

1.1  Kesimpulan

      Selama dijalankan asuhan kebidanan pada Ny “H” ANC dengan hipertensi trimester II , ibu sangat kooperatif atas langkah-langkah dari petugas dan menunjukkan iktikad pada petugas serta mau mengungkapkan permasalah secara terbuka, sehingga diagnosa tersebut telah dikerjakan intervensi dan implenetasi, sehingga diagnosa dilema dapat diselesaikan dikarenakan adanya kerjasama yang bagus dari ibu dan keluarga sehingga dapat mendukung keberhasilan program asuhan kebidanan.

1.2  Saran

a.       Bagi petugas

Meningkatkan peranan bidan dalam fungsinya sebagai pelaksana pelayanan kebidanan, lebih memajukan kualitas pelayanan dan dapat memperlihatkan asuhan kebidanan secara optimal.

b.      Bagi klien

Untuk keberhasilan dalam asuhan kebidanan membutuhkan kerjasama yang baik dalam perjuangan memecahkan problem klien

DAFTAR PUSTAKA

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.  YBP-SP : Jakarta.

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan.  YBP-SP : Jakarta.

FK Unpad, 1983 Fisiole, FK Unpad : Bandung