SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini ialah Ahli Waris dari Almarhum :
……
Menerangkan dengan bergotong-royong dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah … daerah tinggal yang terakhir di Jl.Cipto Mangunksumo RT.… Kelurahan sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir pada hari … tanggal … sudah meninggal dunia di rumah Jl.Cipto mangunkusumo Kelurahan Sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Almarhum/Almarhumah … dengan istrinya/suaminya …binti… sudah dilahirkan dan kini masih hidup … orang anak. Ahli waris tersebut yakni :
- Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun
- Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun
- Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun
- Nama ( Jenis Kelamin ), umur tahun
Demikian kami yakni para ahli waris dari mendiang : …
Apabila dikemudian hari informasi kami para ahli waris tidak benar sehingga terjadi somasi dari pihak lain, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab kami, sedangkan abdnegara pemerintah yang turut menandatangani Surat Keterangan Ahli Waris ini dibebaskan dari segala bentuk permintaan hukum.
Samarinda, …
Para Ahli Waris Tersebut :
1. … ……………………
2. … ……………………
3. … ……………………
4. … ……………………
5. … ……………………
|
Saksi-saksi :
|
Disaksikan :
Ketua RT. …,
……………………..
|
||
|
1. …………………………
2. …………………………
|
………………..
|
………………..
|
|
Telah tercatat :
Di Kantor Kecamatan Loa Janan Ilir
|
Telah tercatat :
Di kantor Kelurahan Sengkotek
|
||||
|
Nomor Reg.
Tanggal
|
:
:
|
……/I-A.3/Ag/……/2012
…………………………..
|
Nomor Reg.
Tanggal
|
:
:
|
593/……./SKT/……./2012
……………………………
|
|
CAMAT LOA JANAN ILIR,
H. SUMARYADI, S.Sos., M.Si.
Nip 19630628 198602 1 008
|
LURAH SENGKOTEK,
ABDUSSAMAH Mz.,SE.
Nip 19620726 198602 1 004
|
||||