CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi duduk perkara pasen antara lain, :

Daftar Isi

1. S O A P

Format SOAP biasanya dipakai untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective à Pernyataan atau ganjalan dari pasen

O : Objective à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A : Analisys à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P : Planning à Rencana langkah-langkah yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P
30/6/01	Jam 14.00	Integritas kulit	S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka dikala dipalpasi
			O : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbau
			A : luka memperlihatkan tanda awal dari penyembuhan
			P : lanjutkan perawatan luka.

Tanda tangan : Zr Aminah

2. S O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan bila planning pasien ada yang mau dirubah dan proses evaluasi mulai dikerjakan.

S : Subjective à Pernyataan atau unek-unek pasien

O : Objective à Data yang diobservasi

A : Analisis à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P : Planning à Apa yang dijalankan kepada persoalan

I : Implementation à Bagaimana dilakukan

E : Evaluation à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R : Revised à Apakah planning keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P . I . E . R
30/6/01	17.00	Luka Infeksi	S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka saat dipalpasi
			O : Pada balutan luka terlihat ada bengkak dan berbau
			A : Terjadi bengkak pada luka
			P : Teruskan perawatan luka
			I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai kode
			E : Luka masih bernanah
			R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. D . A . R.

Format dokumentasi D. A. R menolong perawat untuk mengendalikan pemikirannya dan menunjukkan struktur yang mampu meningkatkan pemecahan problem yang kreatif. Komunikasi yang terencana akan membuat lebih mudah konsistensi penyelesaian dilema di antara tim kesehatan.

D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A : Action. Tindakan yang segera harus dilaksanakan untuk mengatasi

problem

R : Respons. Respons pasen kepada langkah-langkah perawat sekaligus melihat

tindakan yang sudah dilaksanakan berhasil/tidak

CONTOH D . A . R

TGL.	WAKTU	MASALAH	D . A . R
3/2/99	21.00 23.00	Nyeri/Pain Potensial Infeksi Peningkatan Suhu	D : Pasien menangis saat mau b.a k. karena merasa panas dan nyeri A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai instruksi dokter R : Pasen masih kesakitan D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6 kali, warna kuning butek A : Urin kultur, awasi tanda vital, banyak minum, bed rest D : Suhu 39,5 ⁰C A : Oral antipiretik sesuai isyarat R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 ⁰C

Tanda tangan ———Zr. Ana.

PENUGASAN

Kasus :

Tuan A, laki-laki, 24 tahun, belum melakukan pekerjaan , tiba berobat ke puskesmas Grabag diantar oleh keluarganya dengan kondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen telah terbaring di daerah tidur selama 8 hari dengan suhu badan naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makan hanya 3-4 sendok, rasa mual-mual (+), constipasi selama 3 hari.

Tugas :

1. Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIER dan DAR

2. Menurut usulan anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih gampang dan efektif untuk dipraktekkan ditempat kerabat bekerja.

KESIMPULAN

Keperawatan dan Kebidanan di Indonesia selaku suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mampu berdiri diatas kaki sendiri oleh penduduk membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam menunjukkan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai jika perawat/bidan bisa pertanda kemampuannya baik dalam bidang wawasan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang terang, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang sudah dijalankan secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat memajukan kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengecek pelayanan yang diberikan serta menolong institusi untuk memenuhi syarat pengukuhan dan hukum.

EVALUASI

1. Sebutkan pengertian “dokumentasi”

2. Sebutkan tujuan dokumentasi.

3. Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi

4. Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dikerjakan di daerah tugas anda masing-masing.

5. Sebutkan manfaat dari sistem pencatatan dengan menggunakan sistem SOAP dan DAR.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.

Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,

J.B. Lipppincot Company.

Acuan Tinjauan Perkara Dengan Kehamilan 27 Ahad