BPJS Kesehatan akan mengeluarkan uang terhadap Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan tata cara paket INA CBG’s.
Mengingat kondisi geografis Indonesia, tidak semua Fasilitas Kesehatan mampu dijangkau dengan gampang. Maka, bila di suatu tempat tidak memungkinkan pembayaran menurut Kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kolaborasi dengan BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, sesudah kondisi gawat daruratnya teratasi dan pasien mampu dipindahkan, maka kemudahan kesehatan tersebut wajib merujuk ke kemudahan kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
BPJS Kesehatan akan mengeluarkan uang kepada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin koordinasi sesudah memberikan pelayanan gawat darurat setara dengan tarif yang berlaku di kawasan tersebut.
2.6 Kepesertaan
Beberapa pemahaman:
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang ajaib yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang sudah membayar Iuran.
Pekerja yakni setiap orang yang bekerja dengan menerima honor, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.
Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, usahawan, badan aturan, atau tubuh yang lain yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang memberdayakan pegawai negeri dengan mengeluarkan uang honor, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.
Peserta tersebut mencakup: Penerima Bantuan Iuran (PBI) JKN dan bukan PBI JKN dengan detail sebagai berikut:
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang termasuk fakir miskin dan orang tidak bisa.
b. Peserta bukan PBI yaitu Peserta yang tidak termasuk fakir miskin dan orang tidak bisa yang terdiri atas:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. Pegawai Swasta; dan
g. Pekerja yang tidak termasuk aksara a sampai dengan huruf f yang menerima Upah.
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya, ialah:
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja berdikari dan
b. Pekerja yang tidak termasuk aksara a yang bukan peserta Upah.
c. Pekerja sebagaimana dimaksud abjad a dan karakter b, tergolong warga negara gila yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
a. Investor;
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima Pensiun;
d. Veteran;
e. Perintis Kemerdekaan; dan
f. Bukan Pekerja yang tidak tergolong huruf a sampai dengan huruf e yang bisa membayar Iuran.
4) Penerima pensiun terdiri atas:
a. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b. Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. Penerima Pensiun selain aksara a, abjad b, dan abjad c; dan
e. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada abjad a sampai dengan huruf d yang mendapat hak pensiun.
f. Anggota keluarga bagi pekerja peserta upah meliputi:
a. Istri atau suami yang sah dari Peserta; dan
b. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan patokan: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (duapuluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
c. Sedangkan Peserta bukan PBI JKN mampu juga mengikutsertakan anggota keluarga lainnya.
5) WNI di Luar Negeri
Jaminan kesehatan bagi pekerja WNI yang melakukan pekerjaan di mancanegara diatur dengan ketentuan peraturan perundang-ajakan tersendiri.
6) Syarat pendaftaran
Syarat registrasi akan diatur kemudian dalam peraturan BPJS.
7) Lokasi pendaftaran
Pendaftaran Peserta dilakukan di kantor BPJS terdekat/setempat.
8) Prosedur registrasi Peserta
a. Pemerintah mendaftarkan PBI JKN sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan.
b. Pemberi Kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja mampu mendaftarkan diri selaku Peserta kepada BPJS Kesehatan.
c. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya selaku Peserta terhadap BPJS Kesehatan.
9) Hak dan kewajiban Peserta
Setiap Peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan a) identitas Peserta dan b) manfaat pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Setiap Peserta yang sudah terdaftar pada BPJS Kesehatan berkewajiban untuk:
a. mengeluarkan uang iuran dan
b. melaporkan data kepesertaannya terhadap BPJS Kesehatan dengan memberikan identitas Peserta pada dikala pindah domisili dan atau pindah kerja.
10) Masa berlaku kepesertaan
a. Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional berlaku selama yang bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok penerima.
b. Status kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia.
c. Ketentuan lebih lanjut kepada hal tersebut diatas, akan dikelola oleh Peraturan BPJS.
11) Pentahapan kepesertaan
Kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan secara bertahap, adalah tahap pertama mulai 1 Januari 2014, kepesertaannya paling sedikit mencakup: PBI Jaminan Kesehatan; Anggota Tentara Nasional Indonesia/PNS di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polisi Republik Indonesia/PNS di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; peserta asuransi kesehatan PT Askes (Persero) beserta anggota keluarganya, serta penerima jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek dan anggota keluarganya. Selanjutnya tahap kedua meliputi seluruh masyarakatyang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.
2.7 Pertanggung Jawaban BPJS
BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan terhadap Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari semenjak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran terhadap Fasilitas Kesehatan ditentukan menurut kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan perkumpulan Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada persyaratan tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri Kesehatan menetapkan besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Dalam JKN, penerima mampu meminta faedah tambahan berupa faedah yang bersifat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang mengharapkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada haknya, mampu mengembangkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan perhiasan, atau mengeluarkan uang sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dan ongkos yang harus dibayar akhir kenaikan kelas perawatan, yang disebut dengan iur ongkos (additional charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi akseptor PBI.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib memberikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari hingga dengan 31 Desember). Laporan yang sudah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan terhadap Presiden dengan tembusan terhadap DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif lewat media massa elektronika dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya.
2.8 Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu berupa pelayanan kesehatan (faedah medis) serta fasilitas dan ambulans (faedah non medis). Ambulanshanya diberikan untuk pasien tumpuan dari Fasilitas Kesehatan dengan keadaan tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan pertama-tama mesti memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dijalankan lewat referensi oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam kondisi kegawatdaruratan medis.
3. Kompensasi Pelayanan
Bila di sebuah daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang menyanggupi syarat guna memenuhi keperluan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib menawarkan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian duit tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian duit tunai hanya digunakan untuk ongkos pelayanan kesehatan dan transportasi.
4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik akomodasi kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang menyanggupi tolok ukur melalui proses kredensialing dan rekredensialing.
2.9Pengorganisasian
2.9.1 Lembaga Penyelenggara Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
JKN diselenggarakan oleh BPJS yang ialah tubuh aturan publik milik Negara yang bersifat non profit dan bertanggung jawab terhadap Presiden. BPJS terdiri atas Dewan Pengawas dan Direksi.
Dewan Pengawasterdiri atas 7 (tujuh) orang anggota: 2 (dua) orang unsur Pemerintah, 2(dua) orang komponen Pekerja, 2 (dua) orang unsur Pemberi Kerja, 1 (satu) orang unsur Tokoh Masyarakat. Dewan Pengawas tersebut diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.
Direksi terdiri atas paling sedikit 5 (lima) orang anggota yang berasal dari bagian profesional. Direksi sebagaimana dimaksud diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.
2.8.1.1 Fungsi, Tugas, dan Wewenang Dewan Pengawas
Dalam melakukan pekerjaannya, Dewan Pengawas memiliki fungsi, tugas, dan wewenangpelaksanaan tugas BPJS dengan uraian sebagai berikut:
1) Fungsi Dewan Pengawas yaitu melaksanakan pengawasan atas pelaksanaan peran BPJS.
2) Dewan Pengawas bertugas untuk:
a. melaksanakan pengawasan atas kebijakan pengelolaan BPJS dan kinerja Direksi;
b. melaksanakan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan dan pengembangan Dana Jaminan Sosial oleh Direksi;
c. menunjukkan rekomendasi, nasihat, dan pertimbangan terhadap Direksi tentang kebijakan dan pelaksanaan pengelolaan BPJS; dan
d. memberikan laporan pengawasan penyelenggaraan Jaminan Sosial selaku bagian dari laporan BPJS kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN.
3) Dewan Pengawas berwenanguntuk:
a. memutuskan rencana kerja budget tahunan BPJS;
b. menerima dan/atau meminta laporan dari Direksi;
c. mengakses data dan berita mengenai penyelenggaraan BPJS;
d. melaksanakan penelaahan terhadap data dan berita perihal penyelenggaraan BPJS; dan
e. menawarkan saran dan nasehat terhadap Presiden tentang kinerja Direksi.
2.8.1.2 Fungsi, Tugas, dan Wewenang Direksi
Dalam menyelenggarakan JKN, Direksi BPJS memiliki fungsi, tugas, dan wewenang sebagai berikut:
1. Direksi berfungsimelaksanakan penyelenggaraan aktivitas operasional BPJS yang menjamin Peserta untuk menerima Manfaat sesuai dengan haknya.
2. Direksi bertugas untuk: melaksanakan pengelolaan BPJS yang meliputi penyusunan rencana, pelaksanaan, pengawasan, dan evaluasi; mewakili BPJS di dalam dan di luar pengadilan; dan menjamin tersedianya fasilitas dan akses bagi Dewan Pengawas untuk melaksanakan fungsinya.
3) Direksi berwenanguntuk:
a. melaksanakan wewenang BPJS;
b. memutuskan struktur organisasi beserta tugas pokok dan fungsi, tata kerja organisasi, dan tata cara kepegawaian;
c. menyelenggarakan manajemen kepegawaian BPJS termasuk mengangkat, memindahkan, dan memberhentikan pegawai BPJS serta menetapkan penghasilan pegawai BPJS;
d. mengusulkan terhadap Presiden penghasilan bagi Dewan Pengawas dan Direksi;
e. menetapkan ketentuan dan metode pengadaan barang dan jasa dalam rangka penyelenggaraan peran BPJS dengan mengamati prinsip transparansi, akuntabilitas, efisiensi, dan efektivitas;
f. melakukan pemindahtanganan aset tetap BPJS paling banyak Rp100.000.000.000 (seratus miliar rupiah) dengan persetujuan Dewan Pengawas;
g. melaksanakan pemindahtanganan aset tetap BPJS lebih dari Rp100.000.000.000 (seratus miliar rupiah) sampai dengan Rp500.000.000.000 (lima ratus miliar rupiah) dengan kesepakatan Presiden; dan
h. melakukan pemindahtanganan aset tetap BPJS lebih dari Rp500.000.000.000 (lima ratus miliar rupiah) dengan kesepakatan Dewan Perwakilan Rakyat Republik Indonesia.
Ketentuan perihal metode pelaksanaan fungsi, tugas, dan wewenang Direksi dikontrol dengan Peraturan Direksi. Persyaratan untuk menjadi Dewan Pengawas dan Dewan Direksi diatur dalam UU Nomor 24 tahun 2011.
2.9.2 Hubungan Antar Lembaga
BPJS melakukan kolaborasi dengan forum pemerintah, lembaga lain di dalam negeri atau di luar negeri dalam rangka mengembangkan mutu penyelenggaraan acara Jaminan Sosial (JKN).
2.9.3 Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional ialah bab dari sistem kontrol mutu dan biaya. Kegiatan ini merupakan tanggung jawab Menteri Kesehatan yang dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan Dewan Jaminan Kesehatan Nasional.
2.9.4 Pengawasan
Pengawasan kepada BPJS dilakukan secara eksternal dan internal. Pengawasan internaloleh organisasi BPJS mencakup: a. Dewan pengawas; dan b. Satuan pengawas internal. Sedangkan Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh: a. DJSN; dan b. Lembaga pengawas independen.
2.9.5 Tempat dan kedudukan BPJS
Kantor Pusat BPJS berada di ibu kota Negara, dengan jaringannya di seluruh kabupaten/kota.
1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang berikutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibuat untuk mengadakan acara jaminan kesehatan.
2. BPJS Kesehatan akan mengeluarkan uang kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Untuk Fasilitas Kesehatan acuan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar dengan metode paket INA CBG’s.
3. BPJS Kesehatan wajib mengeluarkan uang Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan terhadap Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran terhadap Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan janji antara BPJS Kesehatan dan perkumpulan Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
1. Sustainabilitas acara atau bahwa program jaminan sosial harus berkelanjutan selama negara ini ada, oleh karena itu mesti dikelola secara prudent, efisien dengan tetap mengacu pada budaya pengelolaan korporasi.
2. Kenyataannya 80% penyakit yang dikerjakan rumah sakit acuan di Provinsi yakni penyakit yang sebaiknya ditangani di Puskesmas. Tingkat okupansi tempat tidur yang tinggi di RS Rujukan Provinsi bukan indikator kesuksesan suatu Jaminan Kesehatan. Hal ini mempunyai pengaruh pada beban fiskal daerah yang terlalu tinggi.Oleh risikonya Pelaksanaan Jaminan Kesehatan memerlukan sistem tumpuan berjenjang dan terorganisir maka setiap Provinsi harap segera menyusun peraturan terkait tata cara acuan.
DAFTAR PUSTAKA
Chriswardani S. 2012.Kesiapan sumber daya manusia dlm merealisasikan universal health coverage di indonesia : Jogjakarta.
Keputusan menteri kesehatan republik indonesia Nomor 326 Tahun 2013 Tentang Penyiapan aktivitas penyelenggaraan Jaminan kesehatan nasional.
Kementerian kesehatan republik indonesia. 2013. Buku pegangan sosialisasiJaminan kesehatan nasional (JKN)Dalam sistem jaminan sosial nasional: Jakarta.
Mukti, Ali Gufron. Rencana Kebijakan Implementasi Sistem Jaminan Sosial Nasional. Kemenkes RI : Surabaya.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan.
Putri p, novana. 2013. Konsep pelayanan primer di era JKN. Direktorat bina upaya kesehatan dasarDitjen bina upaya kesehatan Kemenkes RI : Jakarta.
Tridarwati, Sri Endang. BPJS Kesehatan. PT. ASKES : Jawa Tengah.
Undang- Undang Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Undang- Undang Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Penulis:
Fitrah Reynaldi
Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Konsentrasi Administrasi Rumah Sakit
Universitas Diponegoro Semarang