No Re : 219566
Tanggal : 22-10-2010
Jam : 16.30 WIB
Tempat : BPS Nur ANIS
Pada NY “ AG” GII P10001 UK 40 mg Intra uterin, Tunggal, Hidup, Letak Kepala, kesan jalan lahir relatif normal, kondisi ibu dan janin baik, inpartu periode II fase aktif.
• PENGKAJIAN DATA
A Data subyektif
1. Biodata
Nama : Ny AG Nama suami : Tn C
Umur : 28 th Umur : 33th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa: Jawa/ indo Suku/Bangsa : Jawa / Indo
Pendidikan : Sekolah Menengan Atas Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Suasta
Alamat : REJOSARI Alamat : REJOSARI
2. Keluhan utama
Ibu menyampaikan hamil 9 bulan, datng ke BPS jam 16.30 WIB (19/102010) mengeluh kenceng-kenceng jam 05.00 WIB (19/10 2010) keluar lendir darah.
3. Riwayat penyakit kini
Ibu menyampaikan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).
4. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).
5. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan tidak pernaah menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).
6 Riwayat menstruasi
- Menarche : 12 th
- Siklus : 28 hari
- Lama : 7 hari
- Warna : Merah segar
- Flour albus : Tidak ada
- Disminore : Tidak ada
- HPHT : 19-4-2010
7. Riwayat persalinan kini
Haid terakhir : 19-4-2010
Usia kehamilan : 40-41 mg
ANC
TM I : ANC : 2X
Keluhan : Mual-mual
Terapi : B6
Penyuluhan : Cara menurangi rasa mual
TM 2 : ANC : 1X
Keluhan : Tidak ada
Terapi : FE dan vit c
Penyuluhan : Makanan yang bergizi
TM 3 : ANC : 1X
Keluhan : Tidak ada
Terapi : fe
Penyuluhan : Senam hamil, Perawatan payudara
8. Riwayat obstetri
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||||
|
Hamil ke
|
Suami
|
UK
|
jenis
|
Penol
|
Penyu
|
L/P
|
BB
|
H/M
|
Umur
|
Menetei
|
Penyu.
|
|
|
1
|
1
|
1
|
Aterm
|
spontan
|
bidan
|
–
|
P
|
34oo gr
|
H
|
8 th
|
+
|
–
|
|
H
|
A
|
M
|
I
|
L
|
I
|
N
|
I
|
|||||
9. Riwayat KB
Ibu mengatkan memakai KB suntik 3 bln selama 6 tahun, lalu berhenti, menghendaki kehamilan yang ke dua. Keluhan menstruasi tidan tanpa kendala (Sponting) dan berat badan bertambah
10. Riwayat perkawinan
Status : Kawin Syah
Lama : 9 tahun
Usia kawin : 19 th
Suami ke : 1
11. Pola acara sehari-hari
• Nutrisi
• Saat hamil : makan 2-3 X/ hri, Porsi dewasa menu: Nasi, sayur, Lauk pauk.
• Saat inpartu: Makan 1X Porsi sedang, Menu: Nasi, Sayur, Lauk.
• Masalah : Tidak ada
• Eliminasi
• Saat hamil : BAB 1-2 /hr, konsistensi lembek, BAK 5-6X/hr warna kuning jernih.
• Saat inpartu : BAB saat mengejan, konsistensi lembek, BAK 2X warna kuning jernih.
• Masalah : Tidak ada
• Kebersihan diri
• Saat hamil : Mandi 2X/hr, Gosok gigi 2x/hr, ganti baju 2x/hr, Keramas 2X/ mg.
• Saat inpartu : Mandi 1X/hr, Gosok gigi 1X/hr, Ganti baju 1X/ hr,
• Masalah : Tidak ada
• Aktifitas
• Sebelum inpartu : Melakukan pekerjaan rumah tangga.
• Saat inpartu : Tidak mampu melaksanakan pekerjaan rumah tangga.
• Istirahat
• Sebelum inpartu : Siang 1-2 jam, Malam 7-8 jam
• Saat inpartu : Siang Tidak tidur alasannya kondisi inprtu.
• Masalah : Tidak ada
• Pola korelasi Sex
• Sebelum inpartu : Frek 2X/mg
• Saat inpartu : Frek –
• Masalah : Tidak ada
12. Riwayat Psikologi
Psikologi : Kehamilan anak pertama sangat dibutuhkan keluarga.
Sosial : Hubungan ibu dan suami dan keluarga sangat bagus.
B. DATA OBYEKTTIF
• Pemeriksaan umum
Keadaan lazim : Baik TD : 120/80 mmHg
Kesadaran : composmentis S : 36,5 C
TB/BB/lila : 160/59/32 cm RR : 84 x/mnt
BB sebelum hamil: 47 mg N : 84 X/mnt
• Pemeriksaan fisik
• Ispeksi
Muka : Odema (-), Ikterus(-), Pucat(-), Cloasma graviaru(-),
Rambut : Hitam, Bersih, rontok(-)
Mata : Konjungtiva anemis(-),sklera ikterus(-)
Telinga : Pendengaran baik, simetris, serumen(-)
Hidung : Bersih, peolip(-), Simetris
Mulut : Lembab, stomatitis(-), caries (-), bersih.
Leher : Pembesaran kel. Tyroid (-), pembendungan vena jugularis (-).
Ketiak : Pembesaran kelenjaran limfe (-).
Payudara : Puting menonjol, areola hiperpigmentasi
Perut : bekas operasi (-), linia alba (-), strie grvidarum (+)
Genetalia : Odema (-), Varises (-), lendir bercampur darah (+), air ketuban merembes (+0.
Ekstermitan : odema (-), varises (-).
• Palpasi
Payudara : benjolan aneh (+), colostrum (+).
Ketiak : Pembesaran kelenjar limfe (-).
Leher : pembesaran kelenjar tyroid (-), Pembendungan vena jugularis (-).
Perut : Benjolan aneh (-).
- Leopold I : TFU 33cm teraba bokong ( empuk, bundar, tidak melenting)
- Leopold II : Puki
- Leopold III : bag. Bawah teraba keras, melenting ( kepala ) dan kepala h masuk sudah masuk PAP
- Leopold IV : Kepala telah masuk PAP 1/5 bagian.
- Perkusi
Reflek patela : +/+
• Auskultasi
Dada : tidak ada ronchy dan wheezing
DJJ : (+) 11-12-11= 128 X/menit
- Pemeriksaan penunjang
- Ukuran panggul luar
- Distasia spinarum : Tidak dijalankan
- Distasia cristarum : Tidak dikerjakan
- Conjugata eksterna : Tidak dilaksanakan
- Lingkar panggul luar : 84 cm
- Pemmeriksaan dalam
v/v
Pembukaan : 8cm
Eff : 100%
Ketuban : Utuh
Bag. Terendah : Kepala
Penurunan : H II
• USG : Tidak dilaksanakan
• Laboratorium / Darah
HB : Tidak dilakukan
Gol. Darah : tidak dijalankan
• Urine
Reduksi : Tidak dikerjakan
Albumin : Tidak dikerjakan
Kesimpulan
Ibu GIIPI0001 Uk 40 mg, Intra uterin, tunggal, Hidup, let kep, kondisi ibu dan janin baik, keesan jalan lahir normal, inpartu periode II aktif.
II. DENTIFIKASI DIAKNOSA DAN MASALAH
DX : Ibu GIIPI0001 Uk 40 mg, tunggal, hidup, Intra uterin, let kep, keadaan jalan lahir relatif wajar , keadaan ibu dan baik, inpartu masa II fase aktif.
DS : Ibu mengatakan hamil 9 bulan, merupakan kehamilan ke 2 mengeluh kenceng- kenceng jam 7.00 WIB, Keluar lendir.
DO : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : T : 120/80
N : 84 X/ mnt
S : 36,5c
His : 5 X 40” dalam 10”
TFU : 33cm pres kep, masuk PAP 1/5, PUKI
VT : Pembukaan 8 cm, ketuban utuh.
Masalah : tidak ada
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
–
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGARA
–