Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek wajib membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien tamat mendapatkan pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis mesti dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau langkah-langkah”.
Penilaian kualitas berkas rekam medik salah satunya mampu dijalankan lewat analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jikalau tercecer atau terlepas dari mapnya.
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud mendapatkan kelemahan khusus dari isi rekam medis dengan maksud mendapatkan kelemahan khusus yang berhubungan dengan pendokumentasian (pencatatan) rekam medis.
Dalam melakukan analisis kuantitatif mesti dikerjakan oleh tenaga rekam medik yang “tahu” wacana :
1. Jenis formulir yang dipakai
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi formulir
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan.
Yang dimaksud dengan “tahu” ialah mampu mengidentifikasi ( mengenal, mendapatkan) bab yang tidak lengkap ataupun belum sempurna pengisiannya.
Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :
- Concurrent Analisys yakni analisis dijalankan bersamaan dengan dikala pelayanan pasien terkait sedang berjalan. Cara ini mempermudah koreksi dan akan menghemat salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain adalah terjaganya kualitas kelengkapan data/info klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan petugas/pasien/wali, waktu pertolongan pelayanan dan lainya) dalam rekam medis.
- Retrospective Analisys yakni analisis dilakukan pada ketika perawatan akhir dijalankan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang.
Telaahan rekam medis secara kuantitatif dijalankan dengan menganalisa kelengkapan aneka macam jenis formulir dan data/gosip (manual kertas maupun elektronis) seperti pada:
- Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau penampilan layar (pada RKE)
- Semua laporan dan bentuk entry data atau performa layar, tergolong keakuratan isu identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang merawat dan yang lain)
- Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau legalisasi yang sudah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang
- Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
- Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi
- Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
- Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, tergolong pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
- Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
- Dokumentasi dokter tergolong semua diagnosis utama dan sekunder serta mekanisme utama dan perhiasan
- Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan:
- Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasi
- Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan kemajuan pasca operasi
- Semua laporan ruang pemulihan (recovery room)
- Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi mesti memiliki laporan permulaan dan simpulan autopsi
Berikut ini yakni unsur dari analisis kuantitatif :
1. Review kenali pasien
Pemilihan kepada tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk memilih kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara concurrent analysis akan lebih baik dari pada retrospectif analysis.
2. Review pelaporan yang penting
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/gosip kunjungan yang memuat alasan, keluhan pasien(bila ada), riwayat pemeriksaan, data komplemen (lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan(jika ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung masalah. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA. Penting ada tanggal dan jam pencatatan, karena ada kaitannya dengan peraturan pengisian.
3. Review Otentikasi
Rekam kesehatan dikatakan mempunyai keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan.
Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik langsung, initial susukan komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat membuat lebih mudah kenali dalam rekam medis.
Tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis, kecuali kalau ditulis oleh Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh supervisor dan ditulis “sudah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari…………………..atau sudah diperiksa oleh……………………..
4. Review pencatatan
Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan dilema wacana isi rekam medis yang tidak terbaca atau tidak lengkap, namun bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara sebaiknya terdapat kawasan lompatan yang sebaiknya diberi garis untuk menangkal penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian.
Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi informasi disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain.
Pelaksanaan Analisis Kuantitatif:
- Tentukan bagian lembaran rekam medis yang mau dianalisis
- Tentukan acara analisis (per hari, per ahad,per bulan)
- Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam medis)
- Siapkan tenaga yang mau melaksanakan analisis
- Siapkan peraturan/SOP/isyarat teknis/tolok ukur pengakuan/peraturan staf medis sebagai teladan analisis.
Hasil Analisis Kuantitatif ialah:
- Identifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan segera
- Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya, perizinan, pengesahan dan kebutuhan sertifikasinya
- Mengetahui hal-hal yang memiliki potensi untuk membayar ganti rugi.
Sumber :
Depkes RI. 2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Mrdis Rumah Sakit di Indonesia. Jakarta: DEPKES RI
Hatta, Gemala R. 2010. Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI Press
Huffman, EK. 1994. Health Information Mnagement Physicians Record. Company Berwyn Iilnois
Wijaya, Lili. 2003. Materi Pelatihan Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Analisis Rekam Medis. Yogyakarta: RS Bethesda