BAB 3
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
- Data Subyektif
Anamnesa tanggal : 20 – 6 – 2007 Jam : 11.10 oleh : Ika
1. Identitas
Nama klien : Ny “N” Nama Suami : Tn “W”
Umur : 25 tahun Umur : 36 tahun
Bangsa/suku : Indonesia , Jawa Bangsa/suku : Indonesia , Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : Sekolah Menengan Atas
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia-AL
Penghasilan : – Penghasilan : –
Alamat : Jl. Intan No.4 Alamat : Jl. Intan No.4
Driyorejo-Sby Driyorejo-Sby
No. reg : 00567006
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan pusing dan mengeluh kepala terasa pusing.
3. Riwayat kebidanan
1.1 Riwayat menstruasi
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Menarche :13 tahun
Warna : Merah segar HPHT :13-12-2006
Bau : Anyir TP :20-09-2007
Flour albus : Tidak ada
1.2 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
No.
|
Suami ke
|
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
BB/PB
|
Jenis kelamin
|
Hidup/ mati
|
Mati
|
Meneteki
|
Riwayat KB
|
||
|
1.
2.
|
1
1
|
9 bln
|
Spt B
|
Bidan
|
3200/49
|
♀
|
H5,5 th
|
–
|
1 th
|
Suntik
|
1.3 Riwayat kehamilan ini / ANC / TT
Ibu menyampaikan pada kehamilan yang kemudian telah pernah mendapatkan TT 3 x pada trimester I kehamilan ini diperiksa sebanyak 3 x dan mengalami mual muntah. Pada trimester II ibu periksa di BPS 2 x dan di RS 1 x menerima tablet Fe, fitamin dan juga menerima imunisasi TT 1 x. gerak anak pertama kali telah dicicipi pada usia kehamilan 5 bulan dan gerak anak dalam 24 jam terakhir tetap aktif, pada final trimester II ibu mengalami hipertensi dan perut terasa kenceng-kenceng dengan menerima tablet anti hipertensi.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kehamilan yang pernah atau sedang diderita
Ibu mengatakan sedang menderita asma semenjak dahulu
b. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
Ibu menyampaikan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan tidak ada keturunan kembar
c. Perilaku kesehatan
Ibu menyampaikan tidak pernah merokok, minum-minuman berakohol dan tidak minum jamu serta tidak memelihara hewan peliharaan
5. Riwayat sosial/budaya
– Ibu menyampaikan kehamilan yang kedua ini dijadwalkan dan sungguh diperlukan oleh semua keluarga, suami dan ibu mendapatkan kehamilan
– Ibu menyampaikan tidak ada pantangan makan
6. Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum hamil : makan 3 x sehari porsi sedang, menu nasi sayur buah, minum ± 7-8 gelas (air putih, the)
Selama hamil : makan 2-3 kali sehari porsi sedang, menu : nasi sayur, lauk dan buah
2. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAK Lancar ± 5-6 kali sehari (warna kuning jernih, wangi khas kencing)
BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bacin khas, konsistensi lunak)
Selama hamil : BAK Lancar ± 8-9 kali sehari (warna kuning jernih, amis khas, tidak sakit)
BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bacin khas, konsistensi lunak)
3. Pola kegiatan
Sebelum hamil : Melakukan pekerjaan rumah tangga mirip menyapu, memasak, mengepel dan mencuci
Selama hamil : Melakukan pekerjaan rumah tangga mirip menyapu, mengolah masakan, mengepel dan mencuci
4. Pola istirahat
Sebelum hamil : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 7-8 jam
Selama hamil : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 6-7 jam
5. Pola seksual
Sebelum hamil : Melakukan hubungan seksual 1 minggu 2 x
Selama hamil : tidak pernah melakukan hubungan seksual
6. Pola hygiene
Sebelum hamil : Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air higienis setiap BAK /BAB
Ganti celana dalam 2 x /hari
Selama hamil : Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air bersih setiap BAK /BAB
Ganti celana dalam 2 x /hari
- Data Obyektif
1. Pemeriksaan lazim
a. Kesadaran : Composmentis
b. KU : Baik
c. BB : 73
d. BB sebelum hamil : 66
e. TB : 156
f. TTV : TD sebelum hamil : 110/70 mmHg
TD : 140/90 Nadi : 84 x/menit
S : 365 oC RR : 20 x/menit
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kulit kepala higienis, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada odem
Mata : Sklera tidak icterus, conjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odem palpebra
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut/gigi : Tidak ada stomatitis, tidak ada gigi caries, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
Leher : Tidak ada pmbesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelenjar getah being
Dada/payudara : Dada simetris, payudara simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi, colostrum belum keluar dan bersih
Abdomen : Membesar kedepan, membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka pada abdomen, tidak ada striae, terdapat linea nigra
Genetalia : Vulva higienis, tidak terlihat flour albus, tidak oedem, tidak ada condilomalata, tidak tampak bartolintis
Perineum : Ada bekas luka pada perineum
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas Atas: Simetris, kedua tangan tidak odem, tidak varises
Bawah : Simetris, kedua kaki tidak odem, tidak varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan Pst – Px (25cm). UK 27 minggu pada fundus uteri teraba kosong
Leopold II : Disebelah kiriuterus ibu teraba bagian lunak tidak melenting diperkirakan bokong
Disebelah kanan uterus ibu teraba bulat keras, diperkirakan kepala janin
Leopold III : Pada perut ibu bab bawah tidak teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold IV : Kedua tangan konvergen, bagian paling rendah janin belum masuk PAP
b. Auskultasi
Djj 12 – 11 – 12 (140 x/menit)
c. Ukuran panggul
Distansia spinarum : 25 (23-26 cm)
Distansia cristarum : 27 (26-29 cm)
Bodeloque : 19 (18-20 cm)
Lingkar panggul : 95 (80-90 cm)
d. Perkusi
Reflek patela : +/+
4. Pemeriksaan penunjang
a. Darah
Hemoglobin : tidak dijalankan
b. Urin
Albumin : Negative
Reduksi : Negative
II. 
DIAGNOSA /MASALAH
DIAGNOSA /MASALAH Dx : G2P10001, UK 27 ahad, tunggal, hidup, letli intra uterin, dengan PER
Masalah : ibu khawatir sehubungan dengan kehamilannya
III. DIAGNOSA POTENSIAL
PEB
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter untuk derma terapi
V. INTERVENSI
Tanggal : 20-6-2007 jam : 11.15 WIB
Tujuan
– Mencegah terjadinya pre-eklamsia
Kriteria
– Tensi dalam batas normal
– Gerakan janin baik
– Djj Normal 144 x/menit (12-12-12 )
Intervensi
|
Tgl/jam
|
Diagnosa
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
20-6-2007
11.15 WIB
|
G2P10001,
|
1. Jelaskan hasil investigasi ketika ini
2. Berikan KIE tentang
– Tanda-tanda ancaman trimester II
– Tanda-tanda pre eklamsi
– Tanda-tanda janin hidup
– Anjurkan ibu untuk miring ke kanan
2. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pinjaman ASI
3. Anjurkan ibu memeriksakan kehamilannya secara terencana
4. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
|
1. Agar ibu mengetahuai keadaannya ketika ini
2. Agar ibu dapat mempertahankan kesehatannya dan janin
3. Untuk mendapatkan penanganan dan terapi yang tepat
4. Untuk mengetahui perkembangan keadaan ibu dan janin dan mendeteksi secara dini adanya komplikasi
5. Agar kondisi ibu janin lebih baik
|
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 20 – 6 – 2007 Jam : 11.30
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan saat ini
TD sebelum hamil : 110/70 mmHg N : 84 x/mnt
TD kini : 140/90 mmHg RR : 20 x/mnt
Suhu : 365 oC
2. Memberikan KIE tentang :
– Menjelaskan gejala bahaya dalam kehamilan
· Sakit kepala berat
· Mata kabur
· Nyeri perut yang andal
· Perdarahan pervaginam
· Tidak ada gerakan janin
· Odem pada tampang dan tangan
– Menjelaskan tanda-tanda preeklamsia
– Berat tubuh yang berlebihan
– Edema
– Hipertensi
– Protein urine Å
– Sakit kepala di daerah frontal
– Penglihatan kabur
– nyeri di kawasan prigastrium
– Mual atau muntah
– Menjelaskan gejala hidup janin
· Djj Normal (120-160 x/menit)
· Gerakan janin baik
– Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan
3. Melakukan kerja sama dengan dokter untuk bantuan terapi
– Aspilet 1 x 1 tablet
– Vitamin E 1 x 1
– Lacta kalsium 1 x 1 tablet
4. Mengajurkan ibu memeriksakan kehamilan secara terorganisir
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
VII. EVALUASI
Tanggal : 20-6-2007 Jam : 12-10 WIB
S : Ibu memahami ihwal apa yang diterangkan
O : Keadaan ibu baik, lisan wajah terlihat lebih hening A : G2 P10001, UK 27 minggu, tunggal, hidup, letli intra uterin, ukurang panggul luar normal, keadaan ibu dan janin baik, dengan PER
P : Anjurkan
- Minum obat terstruktur
- Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah gula
- Istirahat fisik / psikis
- Rencana pulang tanggal 20-6-2007 dan kendali 1 ahad lagi atau sewaktu-waktu jika ada keluhan
BAB 4
PENUTUP
1.1 Kesimpulan
Selama dikerjakan asuhan kebidanan pada Ny “H” ANC dengan hipertensi trimester II , ibu sangat kooperatif atas langkah-langkah dari petugas dan memperlihatkan doktrin pada petugas serta mau mengungkapkan permasalah secara terbuka, sehingga diagnosa tersebut sudah dijalankan intervensi dan implenetasi, sehingga diagnosa dilema dapat tertuntaskan dikarenakan adanya kerjasama yang baik dari ibu dan keluarga sehingga dapat mendukung keberhasilan program asuhan kebidanan.
1.2 Saran
a. Bagi petugas
Meningkatkan peranan bidan dalam fungsinya selaku pelaksana pelayanan kebidanan, lebih mengembangkan mutu pelayanan dan mampu memperlihatkan asuhan kebidanan secara optimal.
b. Bagi klien
Untuk kesuksesan dalam asuhan kebidanan membutuhkan koordinasi yang baik dalam perjuangan memecahkan persoalan klien
DAFTAR PUSTAKA
Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBP-SP : Jakarta .
Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. YBP-SP : Jakarta .
FK Unpad, 1983 Fisiole, FK Unpad : Bandung