Contoh Surat Pernyataan
Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pekerja Sosial
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N am a :
Tempat dan tanggal lahir :
Ag ama :
A l amat :
Dengan ini menyatakan dengan bahu-membahu , bahwa aku :
1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota Tentara Nasional Indonesia / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/ PNS / Tentara Nasional Indonesia / Polisi Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan aturan tetap alasannya adalah melakukan tindak kriminal kejahatan;
6. Bersedia diposisikan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia menandakan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia tidak mengajukan permintaan mutasi keluar Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta, sebelum mempunyai era kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung semenjak Pengangkatan CPNS;
9. Bersedia mendapatkan segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengusik gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan bekerjsama, dan aku bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala langkah-langkah yang diambil oleh Pemerintah, bila dikemudian hari terbukti pernyataan aku ini tidak benar.
………………, ………………….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
……………………………………