KOP SURAT
SURAT IZIN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ………………………………………………………………………..
NIP/NIK : ………………………………………………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………..
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama (lengkap dengan gelar) : ………………………………………………………………………..
NIP/NIK : ………………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………..
Jabatan Fungsional/Struktural : ………………………………………………………………………..
Nama Unit Kerja/Instansi : ………………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………..
untuk pencalonan dirinya sebagai Calon : Dekan Fakultas Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial; Direktur Sekolah Pascasarjana; Direktur Direktorat Akademik; Direktur Direktorat Perencanaan dan Pengembangan *) Universitas Pendidikan Indonesia Pengganti Antarwaktu.
Demikian surat izin ini dibentuk untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………, ………………….. 2010
Atasan eksklusif Ybs.
…………………………………………………
CATATAN :
*) Coret yang tidak perlu.