SURAT KUASA
Yang bertansda tanggan dibawah ini:
Nama : ———————————————————
NIK : ———————————————————
Tempat tanggal lahir : ———————————————————
Alamat : ———————————————————
———————————————————
Agama : ———————————————————
No HP : ———————————————————
Memberikan kuasa terhadap,
Nama : ———————————————————
NIK : ———————————————————
Tempat tanggal lahir : ———————————————————
Alamat : ———————————————————
———————————————————
Agama : ———————————————————
No HP : ———————————————————
Untuk melaksanakan proses pengaktifan kembali kartu Xl alasannya terbelokir dengan No Xl: ——————.
Demikian surat kuasa ini dibentuk untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Cimahi, 18- Juni …… |
|
|
Yang mendapatkan Kuasa |
Yang menunjukkan kuasa |
|
——————————— |
————————— |