BAB II
TINJAUAN KASUS
Tanggal masuk rumah sakit :10-12-2011
Tanggal pengkajian :13-12-2011
Ruangan rumah sakit :Nusa Indah
Diagnose medis :Post Op Seksio Sesarea
Sumber :Wawancara allo dan auto anamnesa, pemeriksaan
fisik, observasi, dan RM.
I. BIODATA
A. Identitas klien
Nama lengkap : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Status : Nikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Pendidikan : MTs
Alamat : Cenggini
No. RM : 182345
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Alamat : Cenggini
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien: Suami
II. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri.
P :saat bergerak.
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada bekas operasi di kawasan perut
S: skala nyeri 4
T:30 menit sekali
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Klien mengatakan ini yaitu kehamilan yang pertama dan sangat diperlukan oleh keluarga klien.Pada saat trimester pertamaklien menyampaikan sering mual muntah, trimester kedua klien menyampaikan tidak ada ganjalan apa-apa dan trimester ketiga klien menyampaikan sering BAK dan terasa pegal-pegal.
IV. RIWAYAT KB
Klien menyampaikan belum pernah mengikuti KB, klien ingin mengikuti KB setelah mempunyai 3 orang anak.
V. SIKLUS MENARCHE
Klien menyampaikan mulai haid umur 12 tahun dengan siklus terstruktur (28 hari) dengan jumlah darah yang relatif banyak selama 6-7 hari. HPHT 6 Maret 2011, HPL 13 Desember 2011.
VI. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien menyampaikan belum pernahmengalami persalinanseksio sesareamirip sekarang, sebab ini merupakan kehamilan yang pertama dan persalinan yang pertama, klien pernah mempunyai penyakit sesak nafas yaitu asma namun telah tidak pernah kambuh lagi.
VII. RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yangmengalami persalinan dengan Seksio Sesarea dan semua keluarga persalinannya normal.Didalam keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan seperti Diabetes Militus atau yang lainya.
VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien menyampaikan sungguh senang dengan lahirnya anak pertama walaupun persalinan melalui operasi sesar. Klien menyampaikan tidak tahu cara merawat luka bekas operasi, klien sering mengajukan pertanyaan pada perawat. Klien nampak bingung.
IX. KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Sebelum sakit :keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan makanan mirip sayur, tongseng dan tentunya nasi selaku karbohidratnya. Klien minum air putih kurang lebih 6-9 (1200-1800) gelas dalam sehari air putih.Nilai normalnya (1800-2000cc).
Selama sakit :klien mengatakan nafsu makannya tidak berganti klien makan 3 kali sehari dari takaran yang disediakan rumah sakit. Klien juga minum air putih kurang lebih 6-8 (1000-1600cc) gelas dalam sehari.Nilai normalnya (1800-2000cc).Klien menyampaikan suka ngemil kuliner yang ringan.
B.Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan klien BAB sebanyak 1 hingga 2 kali sehari dipagi hari dengan konsistensi lembek, kuning, amis khas. Klien BAK sebanyak 6-7 kali sehari dengan konsistensi kuning, wangi khas amoniak.
Selama sakit :klien menyampaikan BAB 1 kali selama di Rumah Sakit dan BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning dan bacin khas amoniak.
C.Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :klien mengatakan sebelum sakit klien tidur cukup dari jam 21.00-04.30 WIB. Tidur siang dari jam 13.00-14.30 WIB.
Selama sakit : klien menyampaikan tidur malam tidak tahu tepatnya jam berapa karena diruangan tidak ada jam kira-kira jam 22.00-05.00 WIB dan tidur siang kira-kira jam 13.00-15.00 WIB.
D. Kebersihan diri
Sebelum sakit : klien menyampaikan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali menggunakan shampoo.
Selama sakit : klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari di kawasan tidur. Klien gosok gigi 2 kali sehari dan selama di rumah sakit klien keramas 1 kali.
X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan lazim : Baik
2. Kesadaran : Composmetis dengan GCS= 15, E=4, M=5, V=6.
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 88 x/m
Suhu badan : 37,6˚C
Pernapasan : 24 x/m
4. Berat tubuh : 40 Kg
5. Tinggi tubuh : 150 Cm
B. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala : Mesochepal
a. Wajah dan kulit kepala
Bentuk paras oval, simetris, mulut klien menyeringai dan mengeluh kesakitan, rambut hitam, lurus, higienis, dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, palpebrae tidak oedema, konjungtiva anemis, sclera an ikterik, tidak ada secret, gerakan bola mata normal, tidak ada penonjolan pada bola mata dan pandangan normal, tidak memakai alat bantu penglihatan.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, septum bersih, tidak ada radang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan fungsi penghidu masih baik.
d. Telinga
Canalis bersih, tidak ada serumen, indera pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak menggunakan alat bantu telinga.
e. Mulut
Mukosa kering, gigi masih lengkap, higienis, tidak ada luka, gusi merah, tidak wangi ekspresi, verbal mampu membuka dengan normal, terdapat caries, bibir tidak sianosis.
2. Leher
Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid, bentuk dan gerakan normal, tidak ada bendungan JVP (Jugularis Vena Pressure) dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
3. Thorax dan paru
Bentuk dada wajar , simetris kanan dan kiri, pernafasan vesikuler, frekuensi 24 kali permenit tidak ada nyeri tekan pada paru, pergerakan dada wajar , payudara simetris dan membengkak, putting menonjol.
4. Jantung
Jantung klien normal, ictus kordis terlihat, BJ I lup, BJ II dup.
5. Abdomen
Terdapat luka jahit bekas sayatan operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm pada perut bab bawah ( hypogastrum), ada nyeri tekan, TFU 2 jari dibawah pusar dan kondisi luka kemerahan.
6. Ginjal
Ginjal klien normal,tidak ada keluhan
7. Genitalia
Vulva merah kehitaman, tidak ada rambut pada pubis, Lochea berwarna rubra kurang lebih ada 35 cc, tidak ada luka episiotomi dan tidak terdapat hemoroid pada anus dan tidak terpasang kateter.
8. Muskuluskeletal
Ektremitas atas : tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada oedema,tidak tremor dan berkeringat.
Ekstremitas bawah :kaki simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema dan nyeri tekan, kaki berwarna kecoklatan.
9. Integumen
Warna kulit kecoklatan, turgor kulit baik, tidak ada pengerasan pada kulit,tidak ada nyeri tekan.
XI. TERAPI OBAT
|
Jenis Terapi
|
Dosis
|
Cara Pemberian
|
|
Oral :
· Asam mefenamat
· Amoxilin
· Metronidazole
|
· 3×500 mg/hari
· 3×500 mg/hari
· 3×500 mg/hari
|
Oral
Oral
Oral
|
Tabel 1.1
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM POST OP SEKSIO SESAREA
|
Tanggal
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai acuan
|
|
13/11/2011
|
Hemoglobin
|
L 10.0
|
g/dl
|
11.7 – 15.5
|
|
Hematokrit
|
36
|
%
|
35 – 47
|
|
|
Leukosit
|
H 10.200
|
10ˆ3/ul
|
5000-10.000
|
|
|
MCV
|
78
|
FL
|
80 – 100
|
|
|
MCH
|
24
|
Pg
|
26 – 34
|
|
|
MCHC
|
32
|
g/dl
|
32 – 36
|
|
|
Trombosit
|
291
|
10ˆ3/ul
|
150 -400
|
|
|
Eosinofil
|
L 0,80
|
%
|
2.00-4.00
|
|
|
Basofil
|
0.10
|
%
|
0-1
|
|
|
Netrofil
|
60.65
|
%
|
50-70
|
|
|
Limfosit
|
L 16.30
|
%
|
25-40
|
|
|
Monosit
|
7.20
|
%
|
2-8
|
Tabel 1.2
XIII. ANALISA DATA
|
No
|
Tanggal
|
Data Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
|
1.
|
13/12/2011
|
Ds :
– Klien mengatakan nyeri.
– P :saat bergerak.
– Q: nyeri mirip ditusuk-tusuk
– R: nyeri pada bekas operasi di kawasan perut
– S: skala nyeri 4
– T: 30 menit sekali
Do :
– Ekspresi klien menyeringai dan mengeluh kesakitan
– Terdapat luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan (12cm)
– Ada nyeri tekan
– Pernapasan 24 kali permenit
|
Agen cidera fisik (mekanisme pembedahan)
|
Nyeri
|
|
2
|
13/12/2011
|
Ds :
– Klien menyampaikan tidak tahu cara merawat luka post operasi
Do :
– klien sering bertanya pada perawat.
– Klien nampak bingung.
|
Keterbatasan kognisi
|
Kurang pengetahuan (spesifik)
|
|
3
|
13/12/2011
|
Ds : –
Do :
– Hemoglobin L 10.0 g/dl
– Limfosit L 16.30 %
– Leukosit H 10.200/ul
– Suhu tubuh : 37,6°C
– Terdapat luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm
– Luka kemerahan
|
Prosedur Invasif
|
Resiko infeksi
|
Tabel 1.3
XIV. PRIORITAS MASALAH
|
No
|
Diagnosa Keperawatan menurut Prioritas Masalah
|
Tanggal Masalah Timbul
|
Tanggal Teratasi
|
|
1
|
Nyeri berhubungan dengan biro cidera fisik (Prosedur pembedahan)
|
13-12-2011
|
|
|
2
|
Kurang wawasan (spesifik)
berafiliasi dengan kekurangan kognisi
|
13-12-2011
|
13-12-2011
|
|
3
|
Resiko bengkak bekerjasama dengan prosedur invasive
|
13-12-2011
|
13-12-2011
|
Tabel 1.4
XV. RENCANA KEPERAWATAN
|
Hari/
Tanggal
|
No DX
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Paraf
|
|
Selasa, 13/12/2011
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan nyeri menyusut dengan tolok ukur hasil :
– Skala nyeri 0
– Ekspresi lebih damai
– Tidak nyeri tekan
|
1. Kaji nyeri secara komprehensif
2. Kaji gejala vital
3. Ajarkan teknik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi (tarik nafas dalam)
4. Berikan lingkungan yang tenteram
5. Kolaborasi sumbangan analgetik
|
ULFA
|
|
Selasa, 13/12/2011
|
2
|
Setelah dijalankan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam dibutuhkan wawasan klien meningkat dengan tolok ukur hasil :
– Klien tahu perihal cara merawat luka post Seksio Sesarea
– Klien tidak galau lagi
– Klien lebih kooperatif
|
1. Berikan gosip secara adekuat
2. Berikan waktu untuk klien dan keluarga untuk mengajukan pertanyaan ketika tidak tahu cara bagaimana merawat luka
3. Berikan pendidikan kesehatan ihwal cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
4. Ajurkan keluarga menemani klien
5. Berikan lingkungan yang tenteram
|
ULFA
|
|
Selasa, 13/11/2011
|
3
|
Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diperlukan klien tidak mengalami infeksi dengan persyaratan hasil :
– Tidak terjadi gejala bengkak mirip kalor, rubor, dolor, tumor dan penurunan fungsio laesa
– Tanda-tanda vital dalam batas wajar :
· Tekanan darah 100 per 60 hingga 140 per 90 milimeter Air raksa
· Denyut nadi 60 hingga 100 kali permenit
· Suhu badan 36 hingga 37,5 derajat celcius
· Pernapasan 12 sampai 20 kali permenit
– Nilai laboratorium wajar :
· Hemoglobin 11.7 hingga 15.5 g
· Limfosit 25 sampai 40 %
· Leukosit 5000 hingga 10.000/ul
|
1. Kaji gejala vital
2. Kaji adanya gejala bengkak
3. Lakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik
4. Inspeksi balutan abdominal kepada eksudat atau rembesan
5. Pantau hasil laboratorium
6. Kolaborasi derma antibiotik
|
ULFA
|
Tabel 1.5
XVI. TINDAKAN KEPERAWATAN
|
Tanggal
|
Jam
|
No Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
|
13/12/2012
|
08.00
08.10
08.30
08.30
08.30
09.00
09.30
09.45
10.00
10.00
10.20
|
1,2,3
1,2,3
1
1,2
1,3
1,2
1
2
2
2
2,3
|
1. Mengganti linen klien
2. Mengukur gejala vital
3. Mengkaji nyeri secara komprehensif
4. Mengganti balutan klien
5. Menginspeksi balutan abdominal kepada eksudat atau rembesan
6. Mengajarkan tekhnik relaksasi non farmakologi (tarik nafas dalam)
7. Memberikan obat asam mefenamat 500mg per oral
8. Menganjurkan keluarga menemani klien
9. Memberikan waktu untuk klien dan keluarga untuk bertanya dikala tidak tahu cara bagaimana merawat luka
10. Memberikan pendidikan kesehatan ihwal cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
Ø Menjelaskan Pengertian
Ø Menjelaskan tujuan dari perawatan luka
Ø Menjelaskan gejala jerawat
Ø Menjelaskan peralatan yang diharapkan
Ø Menjelaskan cara mengubah balutan
11. Menanyakan kepada klien apakah sudah tahu bagaimana cara merawat luka sesar sehabis pendidikan kesehatan
|
Ds :
Do :
– Klien merasa nyaman
Ds : –
Do :
– Tekanan Darah : 110 per 70 milimeter air raksa
– Nadi : 88 kali permenit
– Suhu tubuh : 37 derajat celcius
– Pernafasan : 24 kali permenit
Ds :
– Klien menyampaikan nyeri.
– P :ketika bergerak.
– Q: nyeri mirip ditusuk-tusuk
– R: nyeri pada bekas operasi di tempat perut
– S: skala nyeri 3
– T: 25 menit sekali
Do :
– Ekspresi menyeringai
Ds :
– Klien mengatakan masih nyeri
Do :
– Luka kering
Ds : –
Do :
– Luka kering
– Tidak ada pus
Ds : –
Do :
– Klien mampu melaksanakan tarik nafas dalam
Ds : –
Do :
– Obat masuk, klien tidak alergi
Ds :-
Do :
– Keluarga menyampaikan “Ya”
Ds :
– Klien mengajukan pertanyaan wacana cara merawat luka yang benar
Do : –
Ds :
– Keluarga bisa menjelaskan pengertian dari perawatan luka ialah melaksanakan tindakan keperawatan luka dengan mengganti balutan dan membersihkan luka pada luka jahit.
– Mampu menerangkan alat-alat yang diperlukan untuk melakukan perawatan luka post op seksio sesarea mirip gunting, kapas, kassa steril, sarung tangan, plester, verband dan obat luka.
Do :
– Keluarga dan klien bergairah kepada pendidikan kesehatan yang diberikan
Ds :
– Klien mengatakan telah tahu wacana cara merawat luka yakni dengan cara cuci tangan, memakai sarung tangan ketika membuka balutan luka, membersihkan luka dengan NaCl dan menutup luka kembali dengan kassa steril.
Do :
– Klien kooperatif
– Klien tidak galau lagi.
|
ULFA
|
Tabel 1.6
XVII. EVALUASI KEPERAWATAN
|
Tanggal
|
Jam
|
Dx
|
Catatan pertumbuhan
|
Paraf
|
|
13/12/2012
|
14.00
|
1
|
S :Klien mengtakan masih nyeri
– P :saat bergerak.
– Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
– R: nyeri pada bekas operasi di tempat perut
– S: skala nyeri 3
– T: 25 menit sekali
O :Ekspresi menyeringai
A :Masalah nyeri belum diselesaikan
P : Lanjutkan intervensi
1. Ajarkan tekhnik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi(tarik nafas dalam)
2. Kolaborasi dukungan analgetik
|
ULFA
|
|
13/12/2012
|
14.00
|
2
|
S :Klien mengatakan telah tahu tentang cara merawat luka
O : Klien kooperatif,klien tidak resah lagi
A :Masalah kurang pengetahuan terselesaikan
P :Hentikan intervensi
|
ULFA
|
|
13/12/2012
|
14.00
|
3
|
S :Klien mengatakan masih nyeri
O :TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/m, S : 37°C, RR : 24x/m, luka kering, tidak ada pus
A : Masalah resiko jerawat diatasi
P : Pertahankan intervensi
1. Kaji gejala vital
2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3. Lakukan perawatan luka dengan tekhnik antiseptic
|
ULFA
|