SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………
Usia : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian dari saudara ……………………………………………………………………….
Responden memberikan informasi selama pengambilan data. Peneliti harus memperhatikan isyarat etik penelitian, termasuk menjaga kerahasiaan informasi yang diberikan serta menggunakan hasil penelitian dengan bertanggungjawab.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar–benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
####, 2013
(…………………….)