BAB II
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 12 juli 2009 Jam : 17.00 WIB
Tempat : BPS Ny. Siamik, Amd keb
1. Identitas
a Identitas Anak
Nama : An ”S”
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 10 Bulan
Tanggal Lahir : 26-3-2008
Anak ke : 1 (satu)
b Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn. D Ny. I
Umur : 27 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : STM SMA
Pekerjaan : Wiraswasta IRT
Alamat : Madiun
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan An. S BAB 2x cair bercampur lendir.
3. Riwayat Kesehatan
a Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan An. S di Rumah mengalami BAB cair sebanyak 3x bercampur lendir, muntah (pada tanggal 10-6-2009) kemudian oleh keluarga dibawa ke BPS terdekat.
b Riwayat Penyakit dahulu
1) Penyakit waktu kecil
Ibu pasien mengatakan An. S tidak mempunyai penyakit waktu kecil kalaupun sakit cuma pilek biasa dan sembuh sehabis berobat ke puskesmas terdekat
2) Pernah MRS
Ibu menyampaikan pasien belum pernah masuk RS sebelumnya
3) Alergi
Ibu menyampaikan pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik alergi masakan ataupun alergi pada obat-obatan tertentu.
4) Imunisasi
1. Hepatitis BI, PolioI : Hepatitis B I 2 jam sehabis lahir
2. DPT Hb Cambo 1 + Polio 2 : 2 bulan
3. DPT Hb Combo2 + Polio 3 : 3 bulan
4. DPT Hb Combo3 + Polio 4 : 4 bulan
5. Campak : 9 bulan
c Riwayat Penyakit Keluarga
1) Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, dalam keluarga juga tidak ada yang memiliki / tidak ada yang menderita penyakit menurun mirip DM dan Asma
2) Penyakit Menular
Ibu pasien menyampaikan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular misal: Hepatitis dan TBC
3) Penyakit Kesehatan Lingkungan
Lingkungan daerah tinggal dan sekitar bersih dan sanitasi cukup
d Riwayat Antenatal
§ Keluhan selama hamil
Ibu pasien menyampaikan mual dan muntah hingga usia kehamilan 3 bulan, pada kehamilan 8-9 bulan mengeluh nyeri pinggang
§ Ibu periksa ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan
§ Ibu periksa berkala tiap bulan
§ Ibu dapat vitamin dan tambah darah
§ Ibu mendapat suntik TT 2x
e Riwayat Natal
§ Umur Kehamilan : 40 ahad
§ Jenis persalinan : impulsif
§ Ditolong oleh : Bidan
§ Keadaan bayi : – Bayi lahir eksklusif menangis berpengaruh
– Kulit kemerahan
– Gerak aktif
– Normal
– KU : Baik
§ Penyulit ketika persalinan
Ibu pasien mengatakan tidak ada penyulit ketika proses persalinan.
f Riwayat Neonatal
Kondisi Bayi : baik
BB lahir : 3000 gram
PB lahir : 49 cm
g Riwayat Gizi
§ Pemberian ASI : Diberikan segera sesudah lahir sampai usia 6 bulan (ASI Eksklusif) sampai sekarang usia 10 bulan ASI masih diberikan di tambah MP ASI
§ Pemberian MP-ASI : Diberikan berselang-seling dengan ASI berupa bubur bayi (bubur beras merah, kombinasi buah-buahab, bubur kacang ijo).
§ Makanan Sehari-hari : Diberikan ASI, biskuit bayi, sari buah dan juga diberikan MP ASI dengan Aneka rasa bubur.
h Riwayat Psikososial
§ Yang mengasuh An. S
Pada ketika ini An. S diasuh oleh kedua orang tuanya dan kadang juga olej kakek dan neneknya
§ Hubungan dengan keluarga
Keluarga / ibu pasien menyampaikan korelasi An. S dengan keluarga baik An. S mampu diajak bercanda dan bermain dengan anggota keluarga
§ Hubungan dengan lingkungan sekitar
Saat ini korelasi pasien An. S dengan lingkungan sekitar belum terlibat alasannya adalah saat ini An. S masih berumur 10 bulan.
i Riwayat Tumbuh Kembang
§ Mengangkat Kepala : 4-5 bulan
§ Tengkurap : 4-5 bulan
§ Duduk : 8 bulan
§ Tumbuh gigi pertama : 5-6 bulan
§ Merangkak : 6 bulan
§ Berdiri : 9 bulan
§ Berjalan di tuntun : 10 bulan
§ Berjalan berpegangan : belum mampu
§ Berjalan sendiri : belum bisa
§ Berbicara : gres bisa mengatakan dua suku kata
§ Tidak mengompol : Masih mengompol
4. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
a Motorik Kasar : Merangkak, duduk
b Motorik halus : Memindah benda-benda sekitar
c Bahasa : Baru bisa berkata dengan dua suku kata
Misal : ma, pa, da, da.
5. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a Nutrisi
Sebelum Sakit : Masih minum ASI, ditambah dengan bubur tim / bubur instant beras merah, kacang ijo, sari buah 3x sehari dengan porsi 1 mangkuk, makan habis tidak muntah.
Saat Sakit : Masih minum ASI, ditambah masakan sajian RS (ML) 3x sehari. Makan habis ¾ porsi. Anak tidak muntah. Minum ASI dan ditambah air putih / teh ± 400 – 500 cc / hari.
b Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 – 2x/hari dengan konsistensi warna lembek, warna kuning, bacin khas feses.
BAK 4-5x/hari warna kuning, jernih, anyir khas.
Saat sakit : BAB 4 – 3 x/hari dengan konsistensi cair dan berlendir warna kuning, bau khas feses.
Saat pengkajian An. S BAB 2x/hari cair bercampur lendir
BAK gres 4 – 5 x/hari dengan konsistensi warna kuning, jernih, busuk khas urin
c Istirahat
Sebelum sakit : Anak lazimnya tidur sesudah makan siang atau menjelang makan siang sekitar pukul 10.00 WIB, tidur malam ± pukul 20.00 WIB. Namun biasanya anak berdiri pada malam hari karena mengompol atau minta minum.
Saat sakit : Anak tidur pukul ± 12.00 WIB dan malam ± pukul 20.00 WIB sering terbangun alasannya mengompol dan minta minum.
d Personal hygiene
Sebelum sakit : Anak lazimmandi 2x sehari, keramas 2x seminggu di bantu ibu pasien dan mengganti busana anak bila sudah kotor atau dikala mandi
Saat sakit : Sejak masuk RS, anak diseka 2x pada pagi dan sore hari, ganti baju jika kotor atau saat disibin.
e Aktivitas
Sebelum sakit : pasien biasanya di gendong oleh anggota keluarga dan diajak jalan-jalan atau main kerumah kerabat / tetangga sewaktu-waktu.
Saat sakit : Anak hanya berbaring di tempat tidur kadang di gendong diajak keluar ruangan oleh keluarga untuk jalan-jalan.
6. PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan lazim : baik
b) Kesadaran : compos mentis
c) Tanda- tanda vital
Suhu : 360C
Nadi : 94x/menit
RR : 26x/menit
d) BB lahir : 3200 gram
TB lahir : 49 cm
BB terakhir ditimbang tgl 11-7-2009 : 7,5 Kg
BB ketika sakit : 7,5 Kg
e) Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Rambut bersih, penyebaran merata tidak gampang rontok, kulit kepala higienis tidak ada luka dan benjolan.
Ubun – ubun belum menutup, ubun –ubun tidak cekung
2. Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada oedema
3. Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada oedema, mata sedikit cowong
4. Hidung : Simetris, higienis tidak sekret, tidak ada polip
5. Mulut : bibir kering, lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, gigi berkembang 2 buah dibagian bawah, tidak ada caries.
6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis
7. Dada : Pengembangan dada kanan-kiri sama tidak terdapat hiperretraksi dinding dada, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, detak jantung normal, tidak ada suara tambahan, tidak ada wheezing.
8. Abdomen : Simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada oedema, bising usus 15x/menit. Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka bekas operasi, hipertympani
9. Genetalia : Bersih, anus tidak kemerahan, tidak lecet, tidak ada kelainan, setiap akhir BAB dan BAK dicebok oleh orang renta
10. Extremitas : kanan atas, kanan kiri bawah:
Simetris, pergerakan tangan dan kaki aktif tidak ada kelainan, tidak ada oedema
Kiri atas : terpasang infus
11. Integumen : Turgor kulit menurun
12. Pemeriksaan Penunjang
§ Tidak dijalankan
13. Pemeriksaan Penunjang
§ Parenteral : Infus Tridex 27 B 16 tpm
§ Inj Cefotaxim : 3 x 250 mg
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Tanggal : 12-6-2009
Jam : 17.00 WIB
Diagnosa : An. S umur 10 bulan dengan GEA
DS : Ibu pasien menyampaikan An. S masih BAB cair 2x bercampur lendir, muntah 1x
DO : – KU baik
– Kesadaran composmentis
– Tanda-tanda vital
S : 36oC
N : 94 x/mnt
Rr : 26 x/mnt
– Ubun – ubun tidak cekung
– Mata sedikit cowong
– Bibir kering
– Turgor kulit menurun
– Terpasang infus Tridex 27B di tangan kiri
– Kembung (+)
Masalah : Gangguan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
DS : Ibu pasien menyampaikan An. S masih BAB cair 2x bercampur lendir, muntah 1x
DO : – KU baik
– Kesadaran composmentis
– Tanda-tanda vital
S : 36oC
N : 94 x/mnt
Rr : 26 x/mnt
– Ubun – ubun tidak cekung
– Mata sedikit cowong
– Bibir kering
– Turgor kulit menurun
– Terpasang infus Tridex 27B di tangan kiri
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
–
IV IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
1. Pemenuhan kebutuhan cairan pada anak (derma oralit)
2. Pemenuhan keperluan nutrisi pada anak
3. Mengobservasi TTV
4. Kebutuhan Istirahat