BAB 3
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
- Data Subyektif
Anamnesa tanggal : 20 – 6 – 2007 Jam : 11.10 oleh : Ika
1. Identitas
Nama klien : Ny “N” Nama Suami : Tn “W”
Umur : 25 tahun Umur : 36 tahun
Bangsa/suku : Indonesia , Jawa Bangsa/suku : Indonesia , Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI-AL
Penghasilan : – Penghasilan : –
Alamat : Jl. Intan No.4 Alamat : Jl. Intan No.4
Driyorejo-Sby Driyorejo-Sby
No. reg : 00567006
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan sakit kepala dan mengeluh kepala terasa pusing.
3. Riwayat kebidanan
1.1 Riwayat menstruasi
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Menarche :13 tahun
Warna : Merah segar HPHT :13-12-2006
Bau : Anyir TP :20-09-2007
Flour albus : Tidak ada
1.2 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
|
No.
|
Suami ke
|
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
BB/PB
|
Jenis kelamin
|
Hidup/ mati
|
Mati
|
Meneteki
|
Riwayat KB
|
||
|
1.
2.
|
1
1
|
9 bln
|
Spt B
|
Bidan
|
3200/49
|
♀
|
H5,5 th
|
–
|
1 th
|
Suntik
|
1.3 Riwayat kehamilan ini / ANC / TT
Ibu mengatakan pada kehamilan yang kemudian sudah pernah mendapatkan TT 3 x pada trimester I kehamilan ini diperiksa sebanyak 3 x dan mengalami mual muntah. Pada trimester II ibu periksa di BPS 2 x dan di RS 1 x menerima tablet Fe, fitamin dan juga menerima imunisasi TT 1 x. gerak anak pertama kali telah dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan dan gerak anak dalam 24 jam terakhir tetap aktif, pada tamat trimester II ibu mengalami hipertensi dan perut terasa kenceng-kenceng dengan menerima tablet anti hipertensi.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kehamilan yang pernah atau sedang diderita
Ibu mengatakan sedang menderita asma semenjak dulu
b. Riwayat penyakit keluarga/keturunan
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan tidak ada keturunan kembar
c. Perilaku kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman berakohol dan tidak minum jamu serta tidak memelihara hewan peliharaan
5. Riwayat sosial/budaya
– Ibu mengatakan kehamilan yang kedua ini direncanakan dan sangat diharapkan oleh semua keluarga, suami dan ibu menerima kehamilan
– Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan
6. Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Sebelum hamil : makan 3 x sehari porsi sedang, menu nasi sayur buah, minum ± 7-8 gelas (air putih, the)
Selama hamil : makan 2-3 kali sehari porsi sedang, menu : nasi sayur, lauk dan buah
2. Pola eliminasi
Sebelum hamil : BAK Lancar ± 5-6 kali sehari (warna kuning jernih, anyir khas kencing)
BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bau khas, konsistensi lunak)
Selama hamil : BAK Lancar ± 8-9 kali sehari (warna kuning jernih, bau khas, tidak sakit)
BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bau khas, konsistensi lunak)
3. Pola aktivitas
Sebelum hamil : Melakukan pekerjaan rumah tangga mirip menyapu, memasak, mengepel dan mencuci
Selama hamil : Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, mengolah masakan, mengepel dan mencuci
4. Pola istirahat
Sebelum hamil : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 7-8 jam
Selama hamil : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 6-7 jam
5. Pola seksual
Sebelum hamil : Melakukan korelasi seksual 1 minggu 2 x
Selama hamil : tidak pernah melaksanakan hubungan seksual
6. Pola hygiene
Sebelum hamil : Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air higienis setiap BAK /BAB
Ganti celana dalam 2 x /hari
Selama hamil : Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air higienis setiap BAK /BAB
Ganti celana dalam 2 x /hari
- Data Obyektif
1. Pemeriksaan lazim
a. Kesadaran : Composmentis
b. KU : Baik
c. BB : 73
d. BB sebelum hamil : 66
e. TB : 156
f. TTV : TD sebelum hamil : 110/70 mmHg
TD : 140/90 Nadi : 84 x/menit
S : 365 oC RR : 20 x/menit
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kulit kepala higienis, rambut higienis, tidak rontok, tidak ada ketombe
Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada odem
Mata : Sklera tidak icterus, conjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odem palpebra
Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut/gigi : Tidak ada stomatitis, tidak ada gigi caries, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
Leher : Tidak ada pmbesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelenjar getah being
Dada/payudara : Dada simetris, payudara simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi, colostrum belum keluar dan higienis
Abdomen : Membesar kedepan, membengkak sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka pada abdomen, tidak ada striae, terdapat linea nigra
Genetalia : Vulva bersih, tidak tampak flour albus, tidak oedem, tidak ada condilomalata, tidak terlihat bartolintis
Perineum : Ada bekas luka pada perineum
Anus : tidak ada hemoroid
Ekstremitas Atas: Simetris, kedua tangan tidak odem, tidak varises
Bawah : Simetris, kedua kaki tidak odem, tidak varises
3. Pemeriksaan khusus
a. Palpasi
Leopold I : TFU pertengahan Pst – Px (25cm). UK 27 minggu pada fundus uteri teraba kosong
Leopold II : Disebelah kiriuterus ibu teraba bab lunak tidak melenting diperkirakan bokong
Disebelah kanan uterus ibu teraba bundar keras, diperkirakan kepala janin
Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah tidak teraba bagian-bagian kecil janin
Leopold IV : Kedua tangan konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP
b. Auskultasi
Djj 12 – 11 – 12 (140 x/menit)
c. Ukuran panggul
Distansia spinarum : 25 (23-26 cm)
Distansia cristarum : 27 (26-29 cm)
Bodeloque : 19 (18-20 cm)
Lingkar panggul : 95 (80-90 cm)
d. Perkusi
Reflek patela : +/+
4. Pemeriksaan pendukung
a. Darah
Hemoglobin : tidak dilakukan
b. Urin
Albumin : Negative
Reduksi : Negative
II.
