1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan tertinggi :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
dengan ini mengajukan permintaan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa.
2. Sebagai materi pertimbangan, bareng ini saya lampirkan :
a. Foto Copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijazah yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang
b. Daftar Riwayat Hidup
c. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 lembar
d. Surat Keterangan Berkelakuan Baik
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Sumbawa
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/memakai narkotika, psikotrophika, preskursor dan zat adiaktif yang lain dari Dokter Pemerintah pada RSUD Kabupaten Sumbawa
g. Surat Pernyataan Tentang :
- Tidak pernah dieksekusi atau kurungan menurut putusan Pengadilan yang sudah memiliki kekuatan aturan yang tetap sebab melakukan suatu tindakan melawan hukum kejahatan
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas ajakan sendiri atau tidak dengan hormat selaku Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat selaku Pegawai Swasta
- Tidak berkedudukan selaku Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
- Bersedia diposisikan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang ditentukan oleh Pemerintah
- Tidak menjadi anggota dan / atau pengelola Partai Politik
3. Demikian lamaran ini saya buat untuk menjadi bahan pertimbangan sebagaimana mestinya.
Hormat aku,
Materai Rp. 6.000
______________________
Catatan :
-Bahan-materi tersebut diatas masing-masing rangkap 2 (dua )