Marabahan, 3 Maret 2014
Kepada Yth
BUPATI BARITO KUALA
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Barito Kuala
di –
Marabahan
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : AKHMAD TAUFAN, S.Pd
Tempat / tanggal lahir : Marabahan, 21 Agustus 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : S.1 PGSD
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.60 Rt.5 Marabahan
Nomor Telepon /HP : 08125060777
dengan ini memberikan permohonan kepada Bapak, biar kiranya dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Kuala untuk Jabatan ……………………)*.
2. Sebagai materi usulanBapak, bareng ini Saya lampirkan :
a. Fotocopy STTB/Ijazah SD s/d terakhir beserta transkripnya yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
b. Fotocopy sah surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honorer dari permulaan hingga dengan surat keputusan tahun 2014 ;
c. Surat Pernyataan Atasan Langsung ;
d. Daftar Riwayat Hidup ;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian beserta fotocopynya yang telah dilegalisir
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan beserta fotocopynya yang telah dilegalisir ;
g. Surat Keterangan Bebas Nafza dari RSUD H.Abdul Aziz Marabahan beserta fotocopynya yang telah dilegalisir ;
h. Surat pernyataan :
· Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan menurut putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, alasannya adalah melakukan sebuah tindak pidana kejahatan ;
· Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas undangan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat selaku pegawai swasta ;
· Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri ;
· Bersedia diposisikan di seluruh wilayah Republik Indonesia
· Tidak menjadi anggota dan/atau pengelola partai politik.
i. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (delapan) lembar.
3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
AKHMAD TAUFAN, S.Pd
Keterangan :
*) diisi sesuai pekerjaan ketika ini