SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN KEMBALI KEPADA MANTAN ISTRI
Yang bertandatangan dibawah ini, saya
Nama : ………………………………………………………………….
Bin : ………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Menyatakan tak akan kembali lagi pada mantan istri saya
Nama : ………………………………………………………………….
Jika dikemudian hari, mantan istri aku tak mendapatkan atau mengadukan pada petugas yg berwajib / Kepolisian maka aku akan menanggung resikonya tanpa melibatkan orang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dgn sesadar-sadarnya tanpa paksaan dr orang lain.
Randudongkal, ………………………………..
Yang menyatakan
Materai Rp.6000
_________________________