Para dokter, perawat & profesi kesehatan yang lain mencatat pada berkas rekamedis sehingga informasinya dapat digunakan dengan-cara berulang-ulang mana kala pasien tiba kembali ketempat pelayanan kesehatan yg bersangkutan. Rekam medis mesti ada tersedia saat dibutuhkan yatitu ketika pasien tiba berkunjung kembali, & perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab petugas rekam medis.
Apabila berkas rekam medis tak didapatkan tercecer, hilang, tak tertelusuri maka pasien yg bersangkutan akan merugi, dlm arti keterangan perihal riwayat yg lalu yg sungguh penting untuk perawatatan kesehatan nya tak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yg dibutuhkan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tak mampu berjalan tanpa kendala. Hal ini tetntu besar lengan berkuasa kepada keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.
Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yg sibuk & sangat memerlukan kinerja tinggi dr ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tak dengan-cara pribadi terlibat dlm klinis pasien, tapi keterangan yg tercatat pada rekam medis merupakan serpihan penting dlm pelayanan kesehatan. Oleh alasannya adalah itu, sebenarnya petugas unit rekam medis mempunyai peranan penting dlm proses pelayanan di Rumah Sakit.
Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tak dipahami oleh petugas medis, staf manajemen Rumah Sakit & kayawan lainnya, sehinga para petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dgn masalah dana yg terbatas, sehingga kurang adanya paya dlm peningkatan kemampuan sumber daya yg pada kesannya sukar mencapai pelayanan rekam medis yg efektif & efisien.
Daftar Isi
Pengertian Rekam Medis
Rekam medis ialah serpihan penting dr seluruh pelayanan pada pasien mulai dikala kunjungan pertaman sampai kunjungan-kunjungan selanjutnya. Sebagai keterangan tertulis perihal perawatan kesehatan pasien, rekam medis dipakai dlm pengelolaan & perencanaan fasilitas & pelayanaan kesehatan, pula digunakan untuk observasi medis & untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.
Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli
Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis menurut para mahir, terdiri atas:
- Menurut Edna K Huffman
Rekam Medis adalah berkas yg menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan & bagaimana pelayanan yg diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
- Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989
Rekam Medis yaitu berkas yg beiisi catatan & dokumen mengenai identitas pasien, kuman investigasi, pengobatan, langkah-langkah & pelayanan yang lain yg diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
- Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta wacana kehidupan seseorang & riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan ketika ini & saat lampau yg ditulis oleh para praktisi kesehatan dlm upaya mereka memperlihatkan pelayanan kesehatan pada pasien.
- Menurut Waters & Murphy
“Kompendium (ikhtisar) yg berisi informasi ihwal keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dlm pelaksanaan kegiatan tata kelola rumah sakit, rekam medik rumah sakit mesti mampu menyuguhkan informasi lengkap perihal proses pelayanan medis & kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa tiba perihal apa yg akan terjadi.
Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) perihal pengisian rekam medik mampu menunjukkan hukuman hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yg melalaikan & berbuat khilaf dlm pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di suatu rumah sakit yaitu kelompok data medik & golongan data biasa (Permenkes, 1992: 28).
- Data Medik
Data medik dihasilkan selaku keharusan pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik & mahir kesehatan yg lain (paramedis keperawatan & para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan & pengobatan pasien dgn memakai alat perekam tertentu, baik dengan-cara manual dgn komputer. Jenis rekamnya disebut dgn rekam medik (Permenkes, 1992: 28).
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 & diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
- Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (unek-unek utama, riwayat kini, riwayat penyakit yg pernah diderita, riwayat keluarga wacana penyakit yg mungkin diturungkan atau yg ditularkan diantara keluarga), hasil investigasi, (fisik laboratorium, investigasi masalah lainnya), diagnostik karja, & pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam sehabis pasien diperiksa.
- Rekam medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dgn isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat & tenaga kesehatan yang lain, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, & penilaian pengobatan.
- Pendelegasian menciptakan Rekam Medis
Selain dokter & dokter gigi yang menciptakan/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yg memberikan pelayanan langsung pada pasien mampu menciptakan/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian dengan-cara tertulis dr dokter & dokter gigi yg menjalankan praktik kedokteran.
- Data Umum
Data biasa dihasilkan oleh kelompok aktivitas non medik yg akan mendukung aktivitas kelompok data medik di poliklinik. Beberapa teladan aktivitas Poliklinik ialah aktivitas persalinan, acara radiologi, acara perawatan, kegiatan pembedahan, aktivitas laboratorium & sebagainya. Data biasa pendukung didapatkan dr aktivitas pemakaian ambulans, acara pemesanan makanan, acara kepegawaian, kegiatan keuangan & sebagainya (Permenkes, 1992: 28).
Tujuan & Kegunaan Rekam Medis
Di dlm uraian ini terdapat dua pengertian yg sangat bersahabat kaitannya yakni :
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik yakni menunjang tercapainya tertib manajemen dlm rangka upaya kenaikan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa disokong suatu metode pengelolaan rekam medis yg baik dan benar, tak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yg diharapkan. Sedangkan tertib manajemen merupakan salah satu faktor yg menentukan di dlm upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dr beberapa faktor, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai manajemen, alasannya Isinya menyangkut langkah-langkah menurut wewenang & tanggung jawab sebagai tenaga medis & para medis dlm meraih tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yg harus diberikan pada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai aturan, alasannya isinya menyangkut persoalan adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dlm rangka perjuangan untuk menegakkan aturan serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai duit, karena isinya mengandung data / informasi yg dapat dipergunakan sebagai faktor keuangan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai observasi, alasannya adalah isinya menyangkut data / informasi yg mampu dipergunakan selaku faktor penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, alasannya adalah isinya menyangkut data / informasi wacana kemajuan kronologis & acara pelayanan medik yg diberikan pada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan selaku materi atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, sebab isinya menyangkut sumber kenangan yg mesti didokumentasikan & dipakai selaku bahan pertanggung jawaban & laporan rumah sakit.
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Berikut ini terdapat beberapa tata cara penyelenggaraan rekam medis, terdiri atas:
- Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter & dokter gigi wajib menciptakan rekam medis dlm menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran pada pasien, dokter & dokter gigi segera melengkapi rekam medis dgn mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yg telah dilakukannya.
Setiap catatan dlm rekam medis mesti dibubuhi nama, waktu, & tanda tangan petugas yg memberikan pelayanan atau langkah-langkah. Apabila dlm pencatatan rekam medis memakai teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dgn menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan & berkas tak boleh dihilangkan atau dihapus dgn cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dlm rekam medis hanya mampu dilakukan dgn pencoretan & kemudian dibubuhi parafpetugas yg bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan perihal tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan wacana Rekam Medis & pedoman pelaksanaannya.
- Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis & lampiran dokumen menjadi milik pasien.
- Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan & dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi & pimpinan fasilitas kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling usang 5 tahun & resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
- Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 wacana Rekam Medis (ketika ini sedang direvisi) & pedoman pelaksanaannya.
- Pembinaan, Pengendalian & Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian & Pengawasan tahap Rekam Medis dijalankan oleh pemerintah sentra, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah kawasan, organisasi profesi.
Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dr mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis dengan-cara garis besar (Menurut Depkes) yaitu selaku berikut (Depkes, 1997: 15) :
- Pasien berbelanja karcis di loket registrasi.
- Pasien dgn menjinjing karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
- Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, & data sosial pasien & mencatat ganjalan pada kartu poliklinik.
- Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan pada pasien, yg mesti dibawa apa pasien berobat ulang.
- Pasien ulangan yg sudah memiliki kartu berobat disamping mesti menampilkan karcis pula harus mengambarkan kartu berobat pada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
- Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yg dituju sesuai dgn keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
- Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yg diberikan & sebagainya.
- Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
- Petugas rekam medis mengusut kelengkapan pengisian Rekam Medis & untuk yg belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
- Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap selesai bulan, untuk menciptakan laporan & statistik rumah sakit.
- Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
Daftar Pustaka:
- Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat …(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
- Gondodiputro , Sharon
. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Demikianlah pembahasan mengenai Rekam Medis – Pengertian Menurut Para Ahli, Isi, Tujuan, Kegunaan, Tata Cara & Alur semoga dgn adanya ulasan tersebut mampu memperbesar pengetahuan & pengetahuan kalian semua,,, terima kasih banyak atas kunjungannya. 🙂 🙂 🙂
Baca Juga Artikel Lainnya:
- Diagnosa yakni
- “Epidemiologi” Pengertian & Menurut Para Ahli Serta ( Tujuan – Peran – Manfaat )
- Insomnia Adalah
- Sistem Pakar