Pola Surat Pernyataan Jago Waris Tunggal

                        SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS TUNGGAL
                            
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.  Nama                      :   …………………………………………………………………
    
     Tempat / tgl. lahir   :  ……………………………………………………………
     Alamat                   :  ………………………………………………………………..
                                  
2.   Nama                     : …………………………………………………………………
     Tempat / tgl lahir    : …………………………………………………………………
     Alamat                   :  ………………………………………………………………..
3.  Dst.
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya ialah satu satunya pewaris ( Ahli Waris Tunggal) dari orang bau tanah aku ,
Nama                           :  …………………………………………………………………..
Surat Kematian           :  No. ……………………………………… tgl. ………………..
Dan bahwa dengan ajal orang bau tanah saya dimaksud, tidak ada ahli waris lain yang mempunyai hak waris atas harta waris dan  / atau faedah lain yang diperoleh dengan ajal orang bau tanah aku tersebut diatas.
Dari dan oleh kesannya, dalam hal terdapat gugatan  dan / atau permintaan pihak keluarga saya ataupun pihak ketiga lainnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan Dana Pensiun Garuda Indonesia, Direksi, dan / atau karyawannya  dari segala gugatan dan / atau tuntutan dimaksud, baik perdata maupun pidana.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan mampu dipertanggung jawabkan isinya.
Jakarta, ……………………………………..
                    Para Ahli Waris                                                               Tanda tangan
1.  (…………………………………    )                           (………………………………)
2.  (…………………………………    )        Materai      (……………………………….)                 
                                                                         6000,-
3   (…………………………………   )                           (……………………………….)

  Acuan Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Teknis Affirmative Pekerja Sosial