close

Defenisi Recam Medik

PEMBAHASAN

Rekam medis yakni rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan terhadap pasien selama periode perawatan yang memuat wawasan perihal pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta menampung berita yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Catatan ialah goresan pena-tulisan yang dibentuk oleh dokter atau perawat tentang tindakan-tindakan yang dilaksanakan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen ialah catatan dokter, perawat, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan pendukung, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektronik diagnostik.
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis milik pasien,oleh sebab itu rekam medis mesti sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dijalankan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-usul yang berlaku.Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya, rusaknya, pemalsuan, penggunaan oleh orang/tubuh yang tidak berhak. Berdasarkan argumentasi keselamatan diciptakan sistim keselamatan pada sistim elektronik medical record (EMR).10
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada permulaan era 20 semakin berkembang dengan adanya legalisasi pelayanan kesehatan yang mendorong didirikannya asosiasi-perkumpulan perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan kesehatan dilaksanakan menurut bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya dibutuhkan ilmu dan kemampuan. Oleh sebab itu para perekam medis mendirikan asosiasi-perkumpulan (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika diresmikan AHIMA (American health information management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization), sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan informasi kesehatan indonesia).
Memasuki masa globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat kompetisi yang tajam dibutuhkan persyaratan-patokan yang dapat  dipakai secara nasional yang berstandar internasinonal tetapi tetap memperhatikan keperluan-keperluan atau kondisi di Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dibidang angkutandarat, maritim, dan udara. Kini pidana atau criminal yang dahulu tradisional bermetamorfosis kejahatan transnasional (antar-negara), mirip narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.6
Perkembangan teknologi berita yang begitu pesat sudah merambah ke berbagai sektor tergolong kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi isu relatif tertinggal. Di sisi lainnya, penduduk menyadari bahwa teknologi berita merupakan salah satu hal penting dalam peradaban insan untuk menanggulangi (sebagian) problem derasnya arus gosip. Teknologi berita (dan komunikasi) ketika ini adalah bab penting dalam administrasi isu. . Di dunia medis, dengan perkembangan wawasan yang begitu cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter akan cepat tertinggal jikalau tidak memanfaatkan aneka macam hal untuk mengudapte kemajuan modern.7
Diperlukan adanya kemajuan dalam system pencatatan rekam medik yang lebih baik, salah satu tata cara yang dilakukan adalah ”Sistem Pencatatan Rekam Medik Secara Digital”. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data rekaman berupa kertas, namuan secara komputerisasi. Data-data pasien pribadi disimpan dalam perangkat lunak berbentuktool/aplikasi, yang lalu dilaksanakan proses digitalisasi yang mana dibentuk dalam sebuah web/situs yang nantinya mampu dipublikasikan secara online dan tetap dijaga kerahasiaannya.2
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu tantangan besar dalam penerapan teknologi berita dan komunikasi di rumah sakit ialah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip yaitu penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam administrasi pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun aneka macam data klinis pasien baik yang berasal dari hasil investigasi dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang lengkap lazimnya dibarengi dengan kemudahan sistem pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pertolongan alert, reminder, pinjaman diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi mampu mematuhi protokol klinik.7
Pada dasarnya rekam medis elektronika yaitu penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan, pembuatan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah sakit yang sudah tersimpan dalam suatu tata cara manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berbentukteks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), bunyi (contohnya bunyi jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG.8
Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih gampang dalam melakukan identifikasi, alasannya adalah mereka mampu secara pribadi menerima data-data yang mereka perlukan di tempat mana saja lewat jaringan internet online.20
Kita mengetahui bahwa Rekam medis merupakan kumpulan data-data pasien. Karena data-data yang disimpan tersebut sungguh diperlukan bagi pasien, dokter dan perawat. Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektro. Data rekam medis manual sungguh membutuhkan keamanan dari gangguan baik hewan mirip kutu buku, ancaman kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam medis elektronika juga memerlukan spase dalam menyimpannya dan memerlukan keamanan baik dari virus maupun ancaman. Kabar besar hati kini Microsoft Corp sudah meluncurkan situs HealthVault yang bermanfaat untuk menyimpan data rekam medis pasien walaupun sementara cuma dipakai Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan peluang karena setiap orang mampu menyimpan data rekam medis langsung ke Health Vault namun sekaligus ancaman karena dengan adanya tempat menyimpan dan mengolah data pasien yang gratis apakah keamanan data-data tersebut dapat tersadar. HealthVault juga menyediakan tempat untuk menyimpan artikel atau makalah kesehatan. Agar dapat mengakses user mampu menciptakan ID Windows Live. Ada yang merespon HealthVault dengan bergairah maupun pesimistik, oke atau tidak setuju tidak oke yang paling penting kita dapat mengambil nilai yang nyata dan bisa menerapkan pertumbuhan rekam medis.18
Catatan medis elektro yakni suatu acara perangkat lunak yang dengan gampang melaksanakan  penyimpanan catatan medis elektronika yang diketahui sebagai EMR dalam bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format elektro itu akan berisi gosip medis seorang pasien, software tersebu melacak  keadaan kesehatan medis dalam jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan ini yaitu selain untuk catatan pasien biasa dipakai selaku  dokumen hukum. di pusat-pusat perawatan digunakan untuk memantau pengobatan atau perawatan keperluan administrasi. Kaprikornus perangkat lunak medis elektronika sangat menolong dan mudah untuk rumah sakit untuk mengenali apa yang terjadi dengan pasien pada waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki informasi mirip karakteristik sosial, perkembangan pasien, obat-obatan yang dibutuhkan, baik atau tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes laboratorium dan sebagainya.  Untuk staf medis baik itu dokter, perawat, dan eksekutif rumah sakit lain saat mereka mempunyai catatan medis elektronik perangkat lunak yang mereka miliki, mereka akan mampu mengurus, mengotomatisasi dan mempersempit cara melakukan pekerjaan , ini adalah simpanan yang besar dalam beban kerja dan belum lagi waktu yang berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan berhubungan di ujung jari Anda.4
Pembuatan rekam medis dilakukan lewat pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan terhadap pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang menunjukkan pelayanan kesehatan secara pribadi.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis mampu dijalankan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menetralisir catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.Dokter, perawat atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.1
Informasi wacana identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien mesti dijaga kerahasiaannya oleh dokter, perawat, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.Informasi ihwal identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan mampu dibuka dalam hal:
  1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
  2. Memenuhi seruan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan aturan atas perintah pengadilan;
  3. Permintaan dan/atau kesepakatan pasien sendiri;
  4. Permintaan institusi/lembaga menurut ketentuan perundang-permintaan; dan
  5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
  Makalah: Sistem Demonstrasi Dalam Pembelajaran

Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas mesti dijalankan secara tertulis terhadap pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.Dalam laporan singkat rekam medic pasien ialah uraian lengkap tentang riwayat, investigasi fisik, diagnosa, tindakan pasien. Rekam medik dapat mencakup beberapa elemen berlawanan  yang paling sering dimasukkan yakni catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan konsultan, fotografi klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium, berita investigasi pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang terperinci hal ini ialah berita yang sangat banyak dan sungguh penting bagi praktisi untuk menjaga hal ini dengan cara yang mudah dikerjakan. Dalam catatan tertulis, yang mesti ada ialah:
·           Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan kontak gawat darurat.
·           Riwayat medis – lewat investigasi, mencakup:
o  Nama dan nomor telpon dokter
o  Pemeriksaan yang oleh perawat yang bersangkutan tentang kesehatan lazim dan  tampilan pasien.
o  Adanya perawatan yang sedang dijalankan.
o  Adanya kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok dan alkohol.
o  Adanya kelainan jantung
o  Riwayat medis keluarga yang behubungan.
o  Kehamilan.
o  Toleransi fisik dan emosional untuk perawatan.
·           Riwayat perawatan gigi
·           Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang akurat.
·           Diagnosa.
·           Rencana perawatan
·           Dokumentasi informed consent.
Dental record juga merupakan alat bukti yang sah berdasarkan hukum, berdasarkan yang tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan aturan gres yang lebih fleksibel, ialah Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid ini meruakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang Praktek Kedokteran, sanksi hukum dental record dalam pasal 79 U praktik Kedokteran secara tegas mengendalikan bahwa setiap dokter atau perawat yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis mampu dipidana dengan pidana kurungan paling usang 1 tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,-.  Dokter dan perawat yang tidak membuat rekam medic selain mendapat hukuman hkum juga mampu dikenakan hukuman disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik Kedokteran Idonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI).
Forensic kedokteran gigi ialah profesi yang saling melengkapi baik dalam kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam forensic kedokteran gigi ialah bahwa praktisi biasa menawarkan rekam antemortem (sebelum kematian) untuk membantu kenali korban. Perawat forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi korban yang tidak dapat diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi perkara korban terbakar, korban yang sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi korban lazimnya dijalankan dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum akhir hayat) dan rekam postmortem (sesudah akhir hayat).
Pelayanan NHS mengemukakan bahwa dental record sebaiknya disimpan sampai dua tahun. Perundang-undangan mengatakan bahwa rekam medic perawatan, radiografi, fotogradi, dan versi studi semestinya disimpan hinga perawatan dan perawatan control selesai. Bagaimanapun pasien dapat berdasarkan kalau terjadi kesalahan menurut tuduhan atau pelanggaran perjanjian . Terdapat batas-batas waktu yang dilakukan mirip:
  • Selama 3 tahun semenjak perlakuan tindakan
  • Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak menerima perawatan.
  • Jika ada permintaan berdasarkan pelangaran perjanjian , langkah-langkah mesti dtingkatkan selama  tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan Wales.
  Faktor Aturan Recam Medic

Oleh alasannya adalah itu permintaan akibat kelainan mungkin saja mampu terjadi dalam beberapa tahun sehabis perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu minimum 2 tahun dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa rekam medic sebaiknya disimpan selamanya. Hal ini mampu saja menimbulkan keterbatasan dalam ruang, sehingga saran ini diberikan dengan beberapa aksesori selaku berikut.
  • Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan selama 11 tahun sejak sehabis perawatan.
  • Untuk belum dewasa, penyimpanan rekam medic dikerjakan sampai anak tesebut berusia 25 tahun.
  • Model orthodontic – versi sebelum dan setelah perawatan disimpan selamanya dan versi sementara dibentuk setelah 5 tahun.

Daerah penyimpanan rekam medic ini harus kondusif dan jalan masuk harus diawasi dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan tersedia jikalau terjadi adanya tuntutan.

Daftar Pustaka
Allan,J & Engllebright,J. (2000) Patient-Centered Documentation: An Effective and Efficient Use of Clinical Information System. Journal of Nursing Administration 30 (2)90-95
Anonymous (1999) Computeriszed Records Reduce Paperwork, Improve Productivity. Health Management Technology 20 (2)14-15
Bates,D.W.,Gawande,A.A (2003) Improving Safety With Information Technology. The New England Journal of Medicine 348:25
Larabee,J.,Boldregini,S.,Elder-Sorrells,K.,Turner,Z.,Wender,R.,Hart,J.,Lenzi,p. (2001) Evaluation of Documentation Before and After Implementation of a Nursing Information System in An Acute Care Hospital. Computers in Nursing 19 (2):55-65
Marasovic,C.,Kenney, C.,Elliot,D.,Sindhusake,D.(1997) Attitudes of Australian Nurses Toward The Implementation of A Clinical Information System. Computers in Nursing (15)2: 91-98
Stricklin,M.,Beirer,S.B.,Struk,C.(2003) Home Care Nurses’Attitudes Toward Computers: A Confimrmatory Factor Analysis of The Stronge and Brodt Instrument.CIN: Computers Informatics Nursing 21(2)103-111
Vassar,J.,Binshan,L., norran,P.(1999) Nursing Information Systems: A Survey of Current Practices. Health Information Management 20(1)58-62
Krummen, M.S. (2010). The Impact of  the Electronic Medical Record on Patient
Safety and care. . Kentukcy  : College of Health Professions Highland Heights.
Mahler, C., et al (2006). Effect of a Computer based Nursing Documentation system
on The Quality of Nursing Documentation. Bussines Media, 31, 274
Roeder, J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association  
of Operating Room Nurses AORN Journal, 89 (24), 677.
Saletnik, L. (2008 ) Nursing Resource Considerations for Implementing an electronic
Documentation System. Association  of Operating  Room Nurses AORN Journal, 87 (3). 585.