close

Contoh Catatan Pertumbuhan Kebidanan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)
Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk  mengidentifikasi dan  mengatasi  duduk perkara  pasen  antara lain, :

1.      S O A P

Format SOAP biasanya dipakai untuk pengkajian awal pasen.

S    : Subjective      à Pernyataan atau ganjalan dari pasen

O   : Objective       à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A   : Analisys         à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P    : Planning        à Rencana langkah-langkah yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

 

Contoh   S O A P  :      

TGL.
WAKTU
MASALAH
S . O . A . P
30/6/01             
Jam  14.00          
Integritas  kulit
S  : pasien mengeluh  rasa nyeri sekitar    luka dikala dipalpasi
O : pada balutan  luka terlihat warna  jambu dan tidak berbau
A  : luka memperlihatkan tanda awal dari
       penyembuhan
 P : lanjutkan  perawatan  luka.    

 

Tanda tangan   : Zr   Aminah

 

 


2.      S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan bila planning pasien ada yang mau dirubah dan proses evaluasi mulai dikerjakan.
S    : Subjective                  à Pernyataan atau unek-unek pasien
O   : Objective                   à Data yang diobservasi
A   : Analisis                      à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P    : Planning                    à Apa yang dijalankan kepada persoalan
I     : Implementation         à Bagaimana dilakukan
E    : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R   : Revised                      à Apakah planning keperawatan akan dirubah

CONTOH   S O A P I E R

 
TGL.                

WAKTU

     MASALAH

S . O . A . P . I . E . R
30/6/01
17.00
Luka  Infeksi
  
S :  Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka    saat dipalpasi
O : Pada  balutan luka terlihat  ada   bengkak dan  berbau
A : Terjadi bengkak  pada luka

P  : Teruskan  perawatan luka

I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai kode
E  : Luka masih  bernanah
R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3.      D  .  A  .  R.

Format dokumentasi  D. A. R menolong perawat untuk mengendalikan pemikirannya dan menunjukkan struktur yang mampu meningkatkan pemecahan problem yang kreatif. Komunikasi yang terencana akan membuat lebih mudah konsistensi penyelesaian dilema di antara tim kesehatan.
D   : Data.             Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A   : Action.          Tindakan yang segera harus dilaksanakan untuk mengatasi  
                              problem
R   : Respons.        Respons pasen kepada langkah-langkah perawat sekaligus melihat
                      tindakan yang sudah dilaksanakan berhasil/tidak
CONTOH    D . A . R
TGL.

WAKTU

MASALAH
D . A . R
3/2/99
                
21.00  
23.00              
Nyeri/Pain
Potensial Infeksi
Peningkatan Suhu
D :  Pasien  menangis saat  mau  b.a k.
       karena merasa panas  dan nyeri
A :  Diberikan Pyiridium  200 mg sesuai   
       instruksi dokter
R : Pasen masih   
       kesakitan
D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6     
      kali, warna kuning butek
A :  Urin kultur, awasi tanda vital, 
        banyak minum, bed rest
D  : Suhu  39,5 0C
A  : Oral antipiretik sesuai isyarat
      
R  : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C
                                                                                    Tanda tangan ———Zr. Ana.
PENUGASAN
Kasus :
Tuan A, laki-laki, 24 tahun, belum melakukan pekerjaan , tiba berobat ke puskesmas Grabag diantar oleh keluarganya dengan kondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen telah terbaring di daerah tidur selama 8 hari dengan suhu badan naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makan hanya 3-4 sendok, rasa mual-mual (+), constipasi selama 3 hari.
Tugas :
1.      Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIER dan DAR
2.      Menurut usulan anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih gampang dan efektif untuk dipraktekkan ditempat kerabat bekerja.

KESIMPULAN

Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia selaku suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mampu berdiri diatas kaki sendiri  oleh penduduk membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam menunjukkan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  jika perawat/bidan bisa pertanda kemampuannya baik dalam bidang  wawasan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang terang, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang sudah dijalankan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat memajukan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengecek  pelayanan  yang diberikan  serta menolong  institusi  untuk memenuhi  syarat pengukuhan dan hukum.
EVALUASI
1.      Sebutkan pengertian “dokumentasi”
2.      Sebutkan tujuan dokumentasi.
3.      Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi
4.      Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dikerjakan di daerah tugas anda masing-masing.
5.      Sebutkan  manfaat dari sistem pencatatan dengan menggunakan sistem SOAP dan DAR.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.
Pennsylvania USA.
Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,
J.B. Lipppincot Company.

  Contoh Kurikulum Diii Kebidanan